祝强 符伟军 张旭

1 研究背景

腹腔镜手术相比开放手术的优势在于前者可避免大切口及其相关并发症从而减少创伤。根据相关报道，腹腔镜手术后操作孔道切口的术后感染率仍可高达5.8%，大部分孔道切口感染（71.4%）发生在取出标本的孔道。切口疝的发病率在腹部开放手术可高达18%，在腹腔镜手术后也可达3%。因此，减少手术操作孔道的数量可能有助于降低术后感染率和切口疝的发生，并实现最小的手术疤痕。腹腔镜手术已广泛应用于治疗膀胱疾病。在膀胱癌的治疗中，根治性膀胱切除术与双侧盆腔淋巴结清扫术被认为是治疗肌层浸润性膀胱癌患者的标准术式。利用腹腔镜和机器人技术的膀胱癌根治性切除术已应用于临床，与传统的开放手术相比，腹腔镜和机器人手术能提供相同的术后中期肿瘤学效果，同时降低手术并发症的发生率。

单孔技术是指通过建立单一的操作孔道而完成手术，特别是尽可能避免除脐部以外的所有腹腔镜侧面其它操作孔道。目前包括单孔机器人或腹腔镜手术在内的新技术已逐步开展，单孔腹腔镜手术已经作为传统腹腔镜手术的一个延伸，有望进一步提高术后美容效果和减少微创手术的并发症。然而，单孔技术在膀胱疾病，特别是膀胱癌微创治疗领域中的实际作用有待于进一步明确。

本综述目的是总结并分析单孔机器人或腹腔镜手术在治疗膀胱疾病中的应用现状及发展方向。

2 单孔机器人或腹腔镜手术在膀胱疾病治疗中的应用

2.1 男性患者膀胱根治性切除术：主要步骤：⑴游离双侧输尿管；⑵双侧盆腔淋巴结清扫；⑶在直肠膀胱陷凹的第二腹膜反折处下，横行切开腹膜，打开Denonvillier’s窝；⑷倒U型腹膜切开以暴露膀胱前壁和Retzius间隙；⑸分离膀胱和前列腺侧韧带；⑹横断背深静脉复合体，暴露前列腺尖部和尿道；⑺环形游离尿道，用Hem-o-lok夹阻断以防漏尿，离断尿道。

2.2 女性患者膀胱根治性切除术：女性患者的手术体位及术前准备与男性膀胱根治性切除术患者类似，但需要术前阴道填塞。不同之处在于切开膀胱和阴道前壁的腹膜反折处，显露直肠前面的外科分离平面，沿膀胱后壁整体切除阴道前壁的狭长带。切除的膀胱标本可通过阴道完整取出。

2.3 经腹腔膀胱憩室切除术：显露膀胱憩室颈部，利用一侧操作臂固定显露憩室，另一侧操作臂完成切除。进一步分辨憩室的颈部，充分暴露憩室的内外侧。从腹侧切除憩室颈部，切除憩室的后壁较为困难（特别是憩室颈部的切除），可利用缝合线悬吊辅助，完全切除憩室，使用直持针器和组织钳间断缝合关闭膀胱。

2.4 经膀胱憩室切除术：耻骨联合上2cm处做15mm切口，用于放置单孔操作通道。CO₂充盈膀胱，压力调至12mmHg，借助三腔单孔系统手术。导尿管留置1周以利于膀胱愈合，无需放置耻骨上膀胱造瘘管。

2.5 经膀胱异物取出术：膀胱镜观察膀胱内情况，经膀胱放置单孔机器人或腹腔镜进入膀胱，进行各种操作。

2.6 经膀胱输尿管膀胱吻合术：应用于膀胱输尿管反流的治疗。在膀胱粘膜处用电钩环形切除输尿管管口。从膀胱逼肌层处分离远端输尿管长约9cm。裁剪后通过粘膜下肌层隧道，3/0可吸收线连续缝合固定输尿管。

3 结果

表1和表2列出了目前单孔机器人或腹腔镜手术应用于治疗膀胱疾病的相关经验，包括根治性膀胱切除术和膀胱部分切除术，肠膀胱扩大成型术，膀胱憩室切除术，膀胱阴道瘘修补术，膀胱破裂修补术和膀胱内异物取出术。

4 讨论

腹腔镜手术因可减少术后疼痛、缩短住院时间及良好的美容效果等特点得到了广泛应用和快速发展。最新的进展是单孔腹腔镜手术和经自然腔道的内镜手术，可为患者带来创口更小、恢复更快等益处，代表了新一代经腹腔和腹膜后微创泌尿外科手术的发展方向。

4.1 单孔机器人或腹腔镜手术面临的挑战

与传统腹腔镜手术相比，单孔机器人或腹腔镜手术技术更复杂，有更长的学习曲线，包括外科医生与持镜者之间的配合，在有限的操作空间内器械之间的协调，以及二维成像系统带来的视差问题。

单孔手术的最大挑战是无法像传统腹腔镜手术那样建立适于器械操作的三角力学关系，这将导致器械操作受限和相互干扰。传统腹腔镜手术中，三角力学的操作模式有利于外科医生进行人体工学的分离和缝合。而单孔手术无法建立这一重要的三角形力学操作模式，这使利用直的及不可弯曲器械进行手术操作变得非常困难，只能依靠可弯曲器械达到所谓的三角力学操作，从而增加操作难度，使学习曲线变长，因此导致很多泌尿外科医生对单孔机器人或腹腔镜手术望而却步。

技术上的进步使单孔机器人或腹腔镜手术具有更好的应用前景。小型化和改进的带活动关节的操作器械可以在平行进入操作空间的情况下建立类似于传统腹腔镜的三角力学效果，其有效地复制多孔腹腔镜手术系统已被证实对于单孔腹腔镜手术是安全有效的。使用5mm的可弯曲镜头可避免与其他器械的相互干扰，新视频技术可保持高质量的视频信号。为了克服单孔机器人或腹腔镜的工程学技术局限，正在开发新一代的专用平台和操作仪器。

4.2 单孔机器人或腹腔镜手术的优势

单孔机器人或腹腔镜手术的吸引力得益于该技术允许使用熟悉的传统的腹部解剖手术入路，方便标本的取出，可避免空腔脏器和周围组织闭合上的困难。一项早期的比较单孔腹腔镜与传统腹腔镜肾切除术的研究证实单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术相比，有相似的手术时间和预后效果，并具有无法比拟的美容优势，患者满意度极高。与传统腹腔镜手术相比，单孔机器人或腹腔镜手术利用单一切口，达到最小的瘢痕效果和较轻的术后疼痛感是其无可争议的优势。但需要进一步与传统腹腔镜手术的比较来阐述单孔机器人或腹腔镜手术的优越性。

4.3 单孔机器人或腹腔镜手术的比较研究

与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术不但具有相同的围手术期疗效，其美容效果更是无法比拟。除明显的切口美观优点外，单孔腹腔镜手术可降低患者术后疼痛，以及疝或出血等穿刺通道相关并发症的发生。明确它是否具有更大的优越性，需要更严密更广泛的研究来对比。目前为止，所有比较研究的病例数都较为有限，均是非随机设计，回顾性研究本身的缺陷以及缺乏标准化的术后结果评估标准。单孔机器人或腹腔镜手术的优点还仅仅停留在理论水平，因为缺少明确的术后恢复的评价标准，唯一明确的潜在优势是其小切口的美容效果。

4.4 单孔机器人或腹腔镜手术的并发症

一项全球微创泌尿外科多中心研究收集了1076例单孔机器人和腹腔镜手术，术中并发症发生率为3.3%，术后并发症占9.5%。由于单孔手术大多是由经验丰富的术者完成，在严格的病例选择原则下，并发症的发生率较低。因此，严格的患者选择标准能够减少单孔机器人或腹腔镜手术并发症的发生。

4.5 单孔机器人或腹腔镜手术在膀胱癌治疗中的应用

根治性膀胱切除及原位新膀胱术是最复杂的泌尿外科手术之一。越来越多的经验证明单孔机器人或腹腔镜手术的安全性和可行性，使得该术式的适应证不断扩大，包括复杂的根治性膀胱切除和重建手术。2010年首次报道利用单孔腹腔镜手术完成的根治性膀胱切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术，共有3例患者（2名男性和1名女性）顺利完成手术。所有患者都通过延长脐部切口，完成体外尿流改道。手术时间为（315±40）min，出血量为（217±29）mL。病理报告切缘阴性，未见淋巴结转移（平均淋巴结个数16±3），术后住院时间（6±1）d，术后疼痛评分（0-1分，总分10分）。术后最少随访2年（24 -26个月），未发现复发或转移。

手术后切缘状态和淋巴结清扫数量是评价膀胱癌手术预后的重要指标。虽然淋巴结清扫数量大于等于13个被认为有着较好的治疗和预后效果，但最佳的淋巴结清扫数量还存在争论。一般来说，更多的淋巴结清扫数量已被证明是一个重要的预后指标。提倡行扩大盆腔淋巴结清扫术，从而使患者能获得最大的受益。膀胱癌的腹腔镜扩大盆腔淋巴结清扫术参照目前开放手术推荐的原则，包括解剖边界和淋巴结清扫数量^[28]。最初病理结果证实单孔腹腔镜根治性膀胱切除术能实现手术切缘阴性和清扫足够数量的淋巴结。在2年随访中，没有患者出现复发或转移的征象。与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜根治性膀胱切除术具有相同的手术切缘阴性和足够数量的淋巴结切除，证实了该手术方式并没有增加患者不良肿瘤控制的风险。

4.6 单孔机器人或腹腔镜手术在膀胱良性病变治疗中的应用

单孔腹腔镜膀胱憩室切除术与传统的经腹腔途径的腹腔镜膀胱憩室切除术的方法类似，只是放置Trocar的位置不同。与传统腹腔镜手术效果相比较，单孔腹腔镜膀胱憩室切除术已证实具有可行性。利用自制单孔套管的单孔腹腔镜手术还被应用在膀胱破裂修补手术中，效果与传统腹腔镜手术相同。

少数报道描述了一种经皮途径的直接穿刺膀胱壁进入膀胱的单孔腹腔镜手术，这种手术可通过较小的单切口完成，证明经膀胱单孔腹腔镜手术用于膀胱内异物取出在技术上也是可行的。最近，经膀胱单孔腹腔镜输尿管再植术治疗膀胱输尿管返流也被证实是可行、有效和安全的。另一组4例患者接受了经膀胱单孔腹腔镜膀胱憩室切除术，手术结果表明，该术式也是安全有效的。

4.7 单孔机器人或腹腔镜手术的未来发展

正如机器人外科有助于推广腹腔镜手术一样，机器人将在单孔技术发展中发挥重要作用。动物实验证明，利用这一崭新的操作平台，在可接受的手术时间内，无并发症发生或无需过多的辅助孔道，利用单孔机器人技术可完成如根治性膀胱切除及淋巴结清扫术等技术难度高的手术。单孔机器人技术是下一步微创泌尿外科手术发展的方向。特别指出的是，传统腹腔镜手术中，使用持针器完成腔内缝合，一直是腹腔镜学习曲线的困难之处，达芬奇机器人手术系统具有更好的操作灵活性和人体工学特性，很好的解决了这一难题。达芬奇机器人手术系统拥有的内在关节器械、三维视觉、运动尺度和震颤过滤功能，将会给单孔腹腔镜手术带来很大的便利。当然，单孔机器人技术在被广泛推广前，还需要更加重要的改进，机器人技术领域的进一步发展有望克服目前的局限性，并为单孔机器人手术提供更大的发展空间。

5 结论

单孔机器人或腹腔镜手术在技术上是具有挑战性的，因其缺乏传统的三角力学器械操作模式，从而有较长的学习曲线。随着临床经验的增加，手术指征将被放宽，手术效率也将提高。科技的发展克服了技术限制，使得无瘢痕手术变得越来越现实。在这方面，机器人手术系统的应用可能推动一场腹腔镜手术方式的重大变革。