一从临床的一个小故事说起

改革开放前，呆小症（甲低）比较多见，老一辈医生一眼就能看出经典表现的患者。由于新生儿筛查的广泛开展，典型的甲低已经很少见。也正因如此，如果突然遇到一个典型甲低的孩子，医生也不一定能一眼就看得出。

大约在半年前，有患儿因发育迟缓就诊，检查发现肝功能异常，医生就沿着肝功能方面做了一大堆检查，偶然检查甲功发现甲低。

当患儿出现在我面前时，身材矮小、四肢短小、腹部膨隆、黏液水肿面容……简直就是典型甲低的教科书式重现。就算从事小儿内分泌专科的我，也是第一次见到如此典型表现的真实案例。

这也提醒我们，虽然甲低很少见，但是医生依然需要警惕这个病。因为此病早期开始治疗，可以取得非常好的疗效，治疗开始的时间越晚，对智力影响越大。

二什么是先天性甲状腺功能减退症？

甲状腺激素的生理作用包括产热、促进生长发育和组织分化、对中枢神经系统发育起重要作用、影响维生素代谢、对消化系统的影响以及对代谢的影响等。

在胎儿期和婴儿期，甲状腺激素不足会严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。因此，甲状腺功能减退症又称「呆小症」。

先天性甲状腺功能减退症，是由于甲状腺激素合成不足，或受体缺陷所致的一种疾病。

三甲状腺功能减退症有什么临床表现？

甲状腺功能减退症表现缺乏特异性，个体差异很大，早期症状可以不明显，有症状者也往往延迟出现。

新生儿甲低早期可以表现为大体型、脐疝、过度成熟、后囟大、没活力、嗜睡、安静、喂养困难、黄疸消退延迟、便秘、颈部皮肤松弛和水肿等表现。甲低新生儿期表现可归纳为：

• 三超：过期产，巨大儿，生理性黄疸消退延迟；

• 三少：少吃，少哭，少动；

• 五低：低温低，哭声低，血压低，反应低，肌张力低。

如果没有得到及时治疗，长大表现为智力低下、身材矮小、四肢短小、腹部膨隆、大舌头、脐疝、反应迟钝、大运动发育落后和语言发育落后等。

四为什么会得先天性甲状腺功能减退症？

甲状腺功能减退症，按病因分为：

• 原发性甲低：甲状腺不发育、发育不全或异位，甲状腺激素合成障碍等甲状腺本身的先天性因素导致的甲低；（要点是甲状腺本身的问题）

• 中枢性甲低（又称继发性甲低）：由于垂体或下丘脑病变导致的甲低；（这两个位置，分泌一些激素，去调节促进甲状腺的分泌，如果有问题，甲状腺也会出问题）

• 外周性甲低：甲状腺激素抵抗和甲状腺激素转运缺陷所致；

• 暂时性甲低：病因包括：（1）母孕期服用抗甲状腺药物。（2）母体内的 TSH 抑制性抗体经胎盘进入患儿体内。（3）母体或患儿碘缺乏（又称地方性甲低）。

目前，关于先天性甲状腺功能减退症的病因很复杂，目前认为主要与遗传因素、免疫介导和母亲因素有关。

尽管病因不明，核心问题是一样的，即甲状腺激素产生不足，或者虽然产生充足但由于受体异常功能无法发挥功能。

甲状腺激素是人生长发育重要的激素，缺乏可导致不可逆的神经系统损伤，影响儿童智力，因此需要及时确诊及治疗。

五怎么诊断先天性甲状腺功能减退症？

目前多采用出生后 2~3 天的新生儿干血滴纸片测 TSH（促甲状腺素）浓度作为初筛，阳性时再进一步抽血查甲状腺功能。

该方法简便，易开展，但是无法检测出中枢性甲状腺功能减退症以及 TSH 延迟升高的患儿。因此，即使检查阴性，有可疑症状，仍需要静脉采血测甲状腺激素水平。

对于新筛可疑或者临床疑诊的小儿，都应该检测静脉血 fT4（游离甲状腺素）和 TSH（促甲状腺素）浓度，如 fT4 降低、TSH 明显升高，即可确诊。

注解：

查甲功时，看化验单上的值挺多啊，那为啥诊断先天性甲状腺功能减低时，用这两个值？

先说说各种值都是什么啊，T4 是甲状腺素，fT4 是游离 T4，T3 是三碘甲状腺素，fT3 就是游离 T3，TSH 是促甲状腺激素。

甲状腺会生成 T3 和 T4，这两者中，T4 的量会远远大于 T3，当 T4 和 T3 进入血液中后，会大量的和血浆中蛋白结合，结合后就没啥功能了，相当于储存起来。

没有和蛋白结合的 T4 和 T3 称为游离 T4 和游离 T3，这些有生物功能，当然 fT4 的量远大于 fT3 的量，提供主要的生物活性功能，这是为啥看 fT4 评测甲状腺本身的功能是否良好的原因。

仅看 fT4 还不能明确是甲状腺本身有有问题分泌的少、还是调节甲状腺的器官，比如脑垂体、下丘脑有问题，这些器官如果给甲状腺下达减产的命令，或者就不给甲状腺命令了，那甲状腺功能良好，也不会好好生产了。

所以，这时要看 TSH，这是垂体分泌的调节甲状腺的激素。如果 TSH 多，就会刺激甲状腺多生产甲状腺素。

那垂体怎么决定 TSH 的量呢？

靠监控体内的甲状腺素水平，如果体内甲状腺素少，垂体就会大量分泌 TSH，去督促甲状腺好好工作。

那 TSH 如果升高，说明垂体功能是正常的，结合 fT4 水平降低，就能定位出来，这是甲状腺自己的问题了。

如果 fT4 低，TSH 不高甚至降低，那说明垂体有问题了，是中枢性的甲状腺功能减退症。

与其他疾病不同，本病早期诊断主要依据生化检查。如果已经出现典型临床表现，则多数对神经系统等已经发生了不可逆的损害。

六医生如何根据新生儿筛查做决策？

卫健委规定，新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生 72 小时后，7 天内，并充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片 TSH 值。

由于技术及个体差异，约有5% 的先天性甲低患儿无法通过新生儿筛查系统检出。因此，对于甲低筛查阴性病例，如有可疑症状，临床医生应该采血再次检查甲状腺功能。

低出生体重儿、早产儿可能出现TSH 延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性（就是本来有问题，但是没有查出来），可在生后 2~4 周或体重超过 2500g 时重新采血复查 TSH 和 fT4，比如存在以下情况需要进行第二次筛查（首次筛查后 2 周）：

• 早产儿；

• 低出生体重儿和极低出生体重儿；

• 危重新生儿；

• 出生后 24 小时内采集的血液样本；

• 多胞胎；

对于新生儿初筛结果如果阳性，筛查中心会联系患儿父母，召回静脉采血检查甲状腺功能。

• 对于新生儿筛查初次结果显示足底干血滤纸片 TSH 值超过 40mU/L，同时 B 超显示甲状腺缺如彩超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，可不必等静脉血检查结果，立即开始左甲状腺素钠治疗。不满足以上条件者的筛查阳性新生儿则应等静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。

• 静脉血 TSH 值超过20mU/L，即使 fT4 正常，也应启动治疗。

• 静脉血 TSH 值在6~20mU/L，伴有 fT4 降低，启动治疗。

• 静脉血 TSH 值在 6~20mU/L，fT4 正常，彩超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，建议启动治疗。如果彩超正常且无临床表现，则可以与家长沟通，可考虑启动治疗，不启动治疗者需要 2 周后静脉采血复查甲功。

静脉血 TSH 值超过 10 mU/L，而 fT4 正常，称高 TSH 血症；再次复查，仍然增高者，应予治疗。起始治疗剂量可酌情减量，4 周后根据 TSH 水平调整。

静脉血 TSH 值在 6~10 mU/L，而 fT4 正常的婴儿的处理，目前存在争议，在出生后几个月内 TSH 可有生理性升高。这种情况的婴儿，需要密切随访甲状腺功能。

七先天性甲状腺功能减退症怎么治疗及随访？

先天性甲状腺功能减退症应早期诊断，尽早治疗，以免对脑发育造成损害。一旦确诊成立，可能需要终身服用，不能中断，除非暂时性甲状腺功能减退症或某些特殊类型的甲状腺功能减退症。

治疗方法就是口服左甲状腺素片（L-T4，国内一般 50ug/片），每日服用 1 次，可取得良好的临床效果。

起始剂量：新生儿期先天性甲低初始治疗剂量 10~15ug/(kg.d)，每日一次口服，尽早使 FT4、TSH 恢复正常，FT4 最好在治疗 2 周内，TSH 在治疗后 4 周内达到正常。

对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量应减少（目标剂量的 50%）。治疗后 2 周抽血复查，根据血 FT4、TSH 浓度调整治疗剂量。

高 TSH 血症起始剂量：对于 TSH 大于 10 mU/L，而 FT4 正常的高 TSH 血症，复查后 TSH 仍然增高者应立即给予治疗，起始剂量可以酌情减量，4 周后根据 TSH 水平调整。

备注：一般来说（个人经验），为了分药方便，多取 1/4 片（12.5ug），1/2 片（25ug），（33ug）2/3 片和 3/4 片(37.5ug)等，对于发现早的早期婴儿，很少会使用超过 1 片。

维持剂量：在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量需个体化。治疗目标是使得 FT4 维持在平均值至正常上限范围之内，TSH 应维持在正常范围内。

婴儿期一般在 5~10ug/(kg.d)，1~5 岁 5~6ug/(kg.d),5~12 岁 4~5ug/(kg.d)。药物过量患儿可能导致颅缝早闭和甲状腺功能亢进临床表现，如烦躁、脾气大、多汗等，查体心率快、皮肤潮湿，需及时减量，4 周后再复查。

随访方案：治疗过程中应注意随访，开始每 2 周随访 1 次；首次血清 TSH 和 T4 正常后，1 个月后随访；血清 TSH 和 T4 正常后，1 岁内，每 2~3 个月随访 1 次；1 岁以上每 3 个月复查一次；3 岁后，血清 TSH 和 T4 维持正常，每 6 个月 1 次。

服药注意事项：建议在一天的固定时间服用，以免漏服，如晨起服药(也可以是睡前，饭前饭后均可)。

对于小婴儿，药片应该碾碎后加入少许水或奶服用，不能用奶瓶喂药，挂壁会导致服药量偏小。

此外，应避免与豆类、钙剂、铁剂和纤维素等同时服用，以免影响药物吸收。

停药时机及方法：先天性甲低伴有甲状腺发育异常（如缺如、易位等）常需要终身服药，其他患者可以在正规治疗 2~3 年后尝试停药，建议采取逐渐减停的方法（不建议骤停），即逐渐减少药量，直到完全停药。

此外，停药前建议复查甲状腺彩超，了解其形态。从减量到停药的过程中，每个月均需要检测甲功。

减量到多少剂量可以停药，目前没有共识，个人经验一般 3 岁以上减量至 12.5ug 隔日一次，维持 2~3 个月，仍能维持甲功正常，可以试停药 1 个月。如果停药后 TSH 增高或伴有 fT4 降低，则应给予终生替代治疗。

在随访中，根据血清 fT4 和 TSH 水平及时调整剂量，并注意监测甲功和体格发育情况。本病只要正规治疗，预后良好。

如果未能及时诊断，而在 6 个月后才开始治疗，虽然可以改善发育情况，但是智力仍会受到严重损害。

八甲状腺疾病母亲的婴儿，如何决策？

母亲有甲状腺疾病，无论是妊娠前就有，还是妊娠期才出现，其后代患甲状腺疾病的概率会高于正常儿。

那么，甲状腺疾病母亲的婴儿应该如何决策呢？

首先，要知道新生甲状腺疾病受到母亲影响的概况。母孕期服用抗甲状腺药物、母体内的 TSH 抑制性抗体和母亲摄入碘不足，都可能导致新生儿出现甲状腺疾病。

其次，从占比角度说，新生儿甲低中多是先天性甲低，一过性甲低占 10% 左右，而母亲因素导致的一过性甲低占比更低。

再次，儿童甲亢的高峰期一般在 7-16 岁，新生儿甲亢的发生率非常低。

因此，如果新生儿有甲低或甲亢的症状，建议尽快静脉采血检查甲功。而对于无症状的甲状腺疾病母亲的婴儿，则建议等带新生儿足底筛查的结果，一般在出生后的 10 左右出结果。

• 母亲甲亢，新生儿可能出现一过性甲低，常约 1 个月左右可恢复正常，通常无须治疗；

• 母亲甲亢，新生儿有甲亢症状，如不明原因的心率增快等，甲功提示甲亢，多数为暂时性，常约 1 个月左右可恢复正常，通常无须治疗。

• 母亲甲亢，新生儿如果持续心率过高、多汗、突眼及其他高代谢情况，随着时间推移无好转，则建议给予抗甲状腺治疗，根据临床情况择机停药。

• 母亲甲低，少数情况下可能出现新生儿甲低，几乎不会出现甲亢。如果新筛正常，则一般无须治疗，必要时 2~4 周复查甲功。

• 根据新生儿筛查结果，参考决策。