放疗联合免疫检查点抑制剂治疗肿瘤的应用基础

本文作者：惠周光 中国医学科学院肿瘤医院

免疫检查点抑制剂单药有效率不足30%。放疗可以促进机体的抗肿瘤免疫应答,通过协同效应或互补机制增进免疫检查点抑制剂的疗效。笔者就放疗联合免疫检查点治疗的应用基础及面临的问题进行深入阐述。 

乳腺癌根治术或改良根治术后放疗能显著降低局部区域复发率，增加患者的肿瘤专项生存率和无病生存率，但是未能显著改善总生存率。这主要是因为术后放疗导致部分患者的心血管疾病死亡率增加，抵消了放疗在提高生存率上的优势^［1］。由此可见，乳腺癌术后放疗适应证和放疗技术的合理选择是发挥放疗优势的前提。目前国际公认的乳腺癌根治术或改良根治术后放疗的适应证为肿瘤≥5cm 和（或）腋窝淋巴结转移≥4个，放疗靶区主要包括胸壁和锁骨上区^［2-3］。已有资料证实，合理的术后放疗并不增加乳腺癌患者心血管等并发症的发生率‚而且能够改善患者的总生存率^［4］。为全面了解我国乳腺癌改良根治术后放疗的现状‚并对其规范化和放疗人员的专业培训提供参考特开展此项研究。

材料与方法

根据中华医学会放射肿瘤学分会统计，至2001年底我国共有放疗单位715家^［5］。笔者于2003年1月对以上医院进行首轮信访式问卷调查。问卷内容包括乳腺癌根治术或改良根治术后放疗的适应证和放疗技术等。2003年3月邮寄第2轮问卷调查表内容与首次调查相同。各医院均根据自愿的方式回信，调查截止日期为2003年4月15日。

结果

共向715家有放疗的医院发出问卷，收回问卷210份，回收率29．4％，共包含15223例患者。在210家医院中，肿瘤专科医院41家（19．5％），综合性医院166家（79．0％），还有3家医院分类不详；其中省级医院或医学院附属医院50家（23．8％），市县级医院117家（55．7％），厂矿企业附属医院19家（9．0％），军队医院21家（10．0％），资料比较有代表性。不同医院每年进行乳腺癌根治术或改良根治术后放疗的平均例数为73例，中位数为50例（4～460例），占乳腺癌年放疗总例数的92.3％（14．3％～100．0％）。术后接受正规化疗或内分泌治疗的乳腺癌患者比例的中位数为90％（10％～100％），术后放、化疗顺序以“化-放-化”为主‚占57．1％‚“先化后放”和“先放后化”的比例分别为12．9％或8．1％，采用两种或两种以上化放疗顺序的医院占21．9％。手术到放疗的中位时间间隔为6周（1～36周）。

在术后放疗适应证中，包含T1～T2N0期及病变位于内象限或中央区、T1～T2N＋1～3个、T3期或N＋≥4个的医院比例分别为11．9％、63．8％、87．6％和97．1％。其中仅以T3期或淋巴结转移≥4个为术后放疗主要适应证的医院只占7．1％。

在放疗靶区中，常规照射锁骨上区的医院最多，占96．2％，其余依次为内乳区85．2％、胸壁79．0％和腋窝74．8％（图3），其中仅把胸壁和锁骨上下区作为常规靶区的医院仅占4．8％。照射剂量是50Gy（40～64Gy）‚其中45～50Gy 占96．8％。锁骨上下区也以60Co 和高能X 线照射为主（61．4％）‚60Co 或高能X 线与电子线混合照射占33．7％。有2．0％的医院采用单纯电子线照射。锁骨上下区中位照射剂量是50Gy（40～60Gy），其中45～50Gy 占95．0％。内乳区单纯60Co 或高能X 线照射占49．7％‚60Co 或高能X 线与电子线混合照射占33．0％，单纯电子线照射占15．6％。内乳区中位照射剂量也是50Gy（40～60Gy），其中45～50Gy 占94．4％。

讨论

乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，手术、放疗和全身治疗的综合应用是乳腺癌的最佳治疗模式。限于我国国情，目前改良根治术仍然是国内乳腺癌外科治疗的主要方法，据不完全统计约占所有术式的95％，因此改良根治术后放疗的合理应用在我国尤为重要。近年来我国从事放疗的医院、人员以及放疗设备发展迅速，截至2001年底，全国共有放疗单位715个，是1997年的1．6倍，从事放疗的人员和加速器台数分别是1997年的1．4和1．9倍^［5］。在这一形势下，有必要对我国乳腺癌术后放疗的现状进行调查分析，从而对我国乳腺癌放疗规范化和放疗人员的专业培训提供有益参考。

近年来，乳腺癌术后化疗和内分泌治疗日益普及。目前至少有18个随机分组研究对术后全身治疗加或不加放疗进行了比较，结果一致认为术后放疗能够使局部和区域复发率降低2／3～3／4，其中部分研究认为术后放疗可以增加无病生存率甚至是总生存率^［2-6］。特别是对腋窝淋巴结阳性≥4个或T3期患者，术后化疗或内分泌治疗降低局部区域复发的作用相对较弱‚放疗仍是最有效的手段^［7］。目前对化疗、内分泌治疗和放疗的合理顺序以及手术与术后辅助治疗的合理时间间隔还缺乏统一认识，但总体说来延迟放疗可能会导致局部区域复发率增加。术后放疗应在不影响化疗疗效的前提下尽早开始，副作用的证据还显示不应该把蒽环类药物与放疗同时应用^［8-10］。乳腺癌术后并非所有的患者都能从放疗中获益，因为放疗的绝对收益与原发肿瘤大小、腋窝淋巴结的转移状态等因素密切相关。乳腺癌术后放疗适应证和放疗技术的合理选择是发挥放疗优势的前提，临床证据在权衡放疗指征和建立放疗常规时至关重要。