这里说的糖尿病肾脏病，包括糖尿病肾病和糖尿病合并慢性肾脏病，前者指的是由糖尿病导致的肾脏病，后者指的是慢性肾脏病合并有糖尿病。

大约1/3的糖尿病患者会发生糖尿病肾病，而糖尿病合并慢性肾脏病的比例更高。如此众多的糖尿病患者，糖尿病肾脏病的患病人数可想而知，所以糖尿病肾脏病是目前肾内科面临的主要问题。

糖尿病肾脏病如果得不到有效控制，肾功能逐渐受损，就会发展到尿毒症。根据肾小球滤过率水平，临床上对慢性肾脏病进行分期，当肾小球滤过率（eGFR）＜15ml/min时，称为慢性肾脏病5期，也称终末期肾病，俗称尿毒症。

根据资料统计，糖尿病肾脏病已经成为美、欧、日等发达国家尿毒症的第一大原因。而我国目前尿毒症的第一大原因是肾小球肾炎，糖尿病肾病列第二位，预计几年后，糖尿病肾病将上升为我国尿毒症的第一大原因。

糖尿病肾脏病到了尿毒症期，肾功能无法满足人体必需的生理功能，需要肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。肾移植到效果最好，但由于受各方面因素的影响，所以很难成为普通尿毒症患者的第一选择，一般尿毒症患者大多选择透析治疗。

那是不是到了尿毒症期就一定要替代治疗呢，如果透析的话，是早透析还是晚透析好呢？

过去认为，只要到了尿毒症期，就应该开始替代治疗。甚至一度认为，糖尿病肾脏病还应该提前透析，现在发现，上述观点是不合适的。

2010年，澳大利亚和新西兰合作开展了一项大型的临床研究（IDEAL研究），该研究共纳入828例尿毒症患者，eGFR为10～15 ml/min，其中355例患者合并糖尿病。将所有的患者随机分为早透析组（eGFR10~14 ml/min）和晚透析组（eGFR5~7 ml/min），平均（中位）随访3.6年，结果发现，两组间生存率没有显著（统计学）差异，心血管事件、感染或透析并发症方面也没有显著（统计学）差异。

但是，早透析组的治疗花费更高，满意度更低。

花费高，满意度低，而且没有获益，为什么早透析？

IDEAL研究的设计方案允许临床医生根据患者的尿毒症症状、容量超负荷以及GFR来决定开始透析的时间。结果，75.9%的较晚透析组患者在GFR＞7 ml/min时即开始透析。

基于IDEAL研究，目前欧美国家指南大都推荐eGFR6~8 ml/min开始透析。2013年发布的KDIGO指南建议，eGFR 5~10ml/min是开始透析的合适时机，而日本的指南推荐，对于无症状的尿毒症患者，建议eGFR 2~8 ml/min开始透析。

当然，是否开始透析，除了考虑肾小球滤过率外，还有考虑其他全身症状。

刚刚，我国发布了《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》，对糖尿病肾脏病性尿毒症的透析时机和透析方法进行了规范。新指南的主要证据来源也是基于IDEAL研究。

指南提到的替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植，由于肾移植涉及的专业较多，我这里未进行讨论，而是主要探讨血液透析和腹膜透析。

IDEAL研究对合并糖尿病的患者进行亚组分析显示，与不合并糖尿病的患者相比，早透析和晚透析两组病死率也没有显著性差异。

目前，没有证据表明终末期糖尿病肾脏病较早开始透析对患者有额外益处。一项研究显示，晚透析可能病死率更低，但该研究的证据质量并不是很高。考虑到糖尿病肾脏病患者更多合并心脑血管病变、下肢血管病变和贫血更重等因素，可以考虑适当提早透析。

不过，刚发布的《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》并没有对透析时机eGFR给出一个确切的数值，只是建议，当eGFR＜15 ml/min时，可以做透析前准备，如果出现明显尿毒症症状，则应开始透析治疗，具体指证如下：

①不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等；

②难以纠正的高钾血症；

③难以控制的代谢性酸中毒；

④难以控制的水钠潴留和顽固性高血压、严重水肿，尤其合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；

⑤尿毒症性心包炎；

⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变；

⑦其他需要进行透析的症状、体征和辅助检查结果，由医师根据具体临床情况判定。

也就是说，如果没有上述并发症，参照KDIGO指南，终末期糖尿病肾脏病透析时机也可以晚一些，比如eGFR6~8 ml/min。

其实，一些新药的上市，比如降钾药环硅酸锆钠、纠正心衰的药沙库巴曲缬沙坦等，为一些因为难以纠正高血钾和顽固性心衰的尿毒症患者晚透析提供了条件。

由于血液透析加速残余肾功能的减退，而这种减退是不可逆的，所以，血液透析时机的选择更应该慎重。

来源：李青科普