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【病例学习】基底动脉尖取栓及颅内药物支架置入术一例

2024-06-02作者：李稳资讯

非原创

作者：钦州市区第一医院黎良盛

导读

基底动脉尖综合征（Top of the basilar artery syndrome,TOBS）是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病，是由Caplam于1980年首先提出，是各种病因所致的以基底动脉顶端为中心直径2cm范围内的双侧大脑后动脉，双侧小脑上动脉和基底动脉顶端交叉部位的血液循环障碍而引起的一组临床综合征,占全部急性脑梗死的1％。TOBS临床表现复杂多样，病情危重，且预后差，致残率、死亡率高，其严重残疾率为23％，病死率为40％-50％。早期诊断和治疗非常重要。

本期病例

病例信息

基本信息：患者黄某某，男，46岁

主诉：头晕、呕吐11小时，右侧肢体无力7小时

现病史：患者家人代诉患者于2024-03-07 00：30无明显诱因下出现头晕，伴恶心、呕吐数次，非喷射状，呕吐少许胃内容物，无咖啡样物及鲜血，无视物旋转，无头痛，无意识障碍，无肢体乏力，未作特殊处理，7小时前出现右侧肢体无力，伴言语欠清，至当地县医院住院，查CT示：双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心、左侧额叶多发性脑梗死。诊断"多发性脑梗死、高血压、高脂血症、应激性消化道出血？"，具体治疗不详，病情无好转，遂呼120转至我院急诊科就诊后收入我科。自发病以来患者神智嗜睡，食欲差，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：既往发现高血压10年余，不规律服药治疗。

查体：T:36.5℃，R20次/分，P86次/分，BP:165/100mmHg，口唇无紫绀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，HR86次/分，心律齐，未闻及杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。双下肢无水肿。神经系统查体：神志嗜睡，构音欠清，理解力、记忆力、计算力、定向力正常，双眼球各向运动无受限，无复视及眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射灵敏。双侧额纹对称存在，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏，伸舌右偏。右上肢肌力3级，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。双侧躯干、肢体痛触觉、位置觉、运动觉、复合感觉正常。双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均正常，右侧巴氏征阳性。颈软无抵抗。入院时NIHSS评分11分（意识水平1分，面瘫2分，右上肢运动2分，右下肢运动4分，构音障碍2分），发病前MRS评分0分，发病时MRS评分5分。

辅助检查

入院前辅助检查：血常规、肾功能、电解质、血糖、凝血四项未见明显异常。心电图：窦性心动过速。头颅CT：考虑多发腔隙性脑梗死。

诊断：定位：患者神智嗜睡，构音障碍，中枢性面舌瘫，右侧肢体无力，病理征阳性，考虑定位在脑干，责任血管为基底动脉。定性：缺血性脑血管疾病。初步诊断：脑梗死（急性期，基底动脉？大动脉粥样硬化型？）

诊治经过：入院后行一站式多模态CT（头颅NCCT +CTA+CTP）提示：双侧小脑半球及脑干低灌注、基底动脉尖闭塞、右侧椎动脉不全性闭塞、左侧椎动脉V4段混合斑块伴管腔重度狭窄。已过静脉溶栓时间窗，征得患者家属签字同意，拟行急诊全脑血管造影+颅内动脉取栓术，术中DSA明确基底动脉尖闭塞、左侧椎动脉V4段重度狭窄、右侧椎动脉V1段闭塞。经股动脉鞘超滑导丝导引下分别将6F长鞘及6F中间导管置入左侧椎动脉V1和V3段，造影无造影剂滞留，血流通畅，再将微导丝通过左侧椎动V4段狭窄部位，送至基底动脉上段，在微导丝导引下将1.5*1.5mm赛诺颅内球囊送至左侧椎动V4段狭窄部位，反复两次扩张后血管成形可，再将微导丝进入右侧大脑后动脉P1段以远固定，退出球囊后，沿微导丝送入微导管至左侧大脑后动脉固定，退出微导丝，沿微导管送入Solitaire取栓支架并释放，中间导管接20ml注射器持续负压抽吸并支架拉栓，拉出一块暗红色血栓，再次造影见基底动脉尖血管开通成功，双侧大脑后动脉显影良好，观察10分钟血管仍保持通畅，但仍存在左侧椎动脉V4段重度狭窄，用同样方法将Solitaire取栓支架放入左侧椎动脉V4段狭窄部位并打开，但血管成形不佳，改置入2.25*12mm NOVA颅内药物球扩支架，退出球囊后造影见左侧椎动脉狭窄处血管通畅，无狭窄残留，血流良好。术后予阿司匹林100mg qd联合氯吡格雷75mg qd抗血小板聚集、曲克芦丁改善循环、丁苯酞促进侧支循环建立、依达拉奉右莰醇清除氧自由基、阿托伐他汀钙片联合非诺贝特降脂稳定斑块、护胃预防应激性消化道溃疡、积极控制血压、康复理疗等综合治疗。

入院时颅脑NCCT提示腔隙性脑梗死：

CTP提示：双侧小脑半球及脑干叶见片状低灌注区， CBF、CBV减低， MTT、TTD、TTS及Tmax延长，半影体积约41.92cm3，梗死体积约4.09cm3，PRR约91.11%。

CTA提示：右侧椎动脉不全性闭塞、左侧椎动脉V4段混合斑块伴管腔重度狭窄。

术中DSA：

术后复查颅脑磁共振：

预后：患者03-22出院，评估NIHSS评分：1分，mRS评分：1分。

04-15返院随访：

专家点评

基底动脉尖综合征（TOBS）病因主要为大中型动脉粥样硬化引起的脑栓塞和脑血栓形成，栓子来源于心脏和椎-基底动脉近心端的硬化斑块脱落所致。由于基底动脉近端较远端粗，栓子移行在其远端分叉处受阻造成脑梗死。相关统计致病因素中动脉粥样硬化占全部TOBS的26％-36％，栓塞占30％-35％，其他原因占6％-8％，原因不明占22％-35％。原发性高血压、脑动脉硬化、动脉狭窄闭塞是主要病因，椎基底动脉狭窄是高危因素。TOBS常以头晕、眩晕为首发症状,往往伴有波动性意识障碍及眼征；早期发现有一定难度,潜在风险大,应当引起足够重视。影像学检查可发现所供血区域内有2个或2个以上的责任病灶,对称性分布更有意义。

基底动脉尖综合征病情重，多数预后不良，致残致死率高。预后与梗死部位、范围和侧支循环建立情况有关。闭塞血管越多，梗死面积越大，病情越重。时间窗内溶栓仍是首选的治疗方法,如果发病超过6小时内可进行多模影像评估缺血半暗带评估和颅内大动脉病变筛选合适的患者进行取栓，根据最新研究表明，后循环大血管闭塞发病在24h以内，血管内治疗是可行的。本例患者以头晕、呕吐急性起病，继而出现肢体偏瘫，因错过静脉溶栓时间窗，经多模影像评估后符合血管内治疗手术指征，术前排除房颤等心源性栓塞病因，术中DSA明确左侧椎动脉V4段斑块形成并管腔重度狭窄，考虑动脉-动脉栓塞，支架取栓效果显著，但狭窄未能解除，取栓支架支撑难以维持，改置颅内药物支架为更好的选择，可有效减少围手术期并发症、远期支架内再狭窄等的发生率。

总之，临床上遇到基底动脉尖综合症的患者，应结合患者症状、发病时间、影像学特征进行综合评估，充分与家属沟通时间窗内的溶栓、取栓等血管内治疗的风险及获益，共同制定个体化的治疗方案，争取帮助患者实现尽量好的临床预后。

来源：卒中e学堂

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