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最近突然接到临床医生的电话，咨询我头孢他啶/阿维巴坦（CAZ/AVI）是否可以用来治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染？我的第一反应是CAZ/AVI常用来治疗耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），没见过用来治疗鲍曼不动杆菌的。
但医生接下来的一连串发问：鲍曼不动也是革兰阴性杆菌吧？为啥可以治疗CRE不能治疗鲍曼不动呢？……今天我们来详细聊聊~
知其然 — CAZ/AVI的临床定位
作用机制：
头孢他啶与青霉素结合蛋白（PBPs）结合后抑制细菌细胞壁肽聚糖合成，导致细菌细胞裂解和死亡。
阿维巴坦属于三乙烯二胺类（DABCOs）的酶抑制剂，与克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等含有β-内酰胺环结构的酶抑制剂不同，不具有β‐内酰胺酶结构，不易被水解，具有更加广谱β‐内酰胺酶抑制作用和可逆的抑酶效果，能够抑制Ambler A类和C类β-内酰胺酶，包括超广谱β-内酰胺酶（ESBL）、KPC和OXA-48碳青霉烯酶，以及AmpC酶。但阿维巴坦不会抑制B类酶（金属β-内酰胺酶），并且不能抑制多种D类酶（OXA‐48除外）。
CAZ/AVI为新型的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，阿维巴坦通过共价（缓慢可逆）结合和失活β-内酰胺酶，阻止头孢他啶水解，具有长效抑酶作用。
抗菌谱与临床定位：
CZA/AVI是一个超广谱的抗菌药，对部分革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性，但对粪肠球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、厌氧革兰阴性菌无效。
主要用于治疗下列敏感革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌、产酸克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌复合体和铜绿假单胞菌引起的复杂性腹腔内感染、复杂性尿路感染（包括肾盂肾炎）、医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎。
由此可见，CZA/AVI的临床定位不包括鲍曼不动杆菌所致的感染。
为了从根源上理解这一结果，我继续整理了β-内酰胺酶的分型，以及我国鲍曼不动杆菌的耐药机制。
知其所以然 — 耐药机制
β-内酰胺酶分型：
β-内酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有如下两种：
Bush分类法：根据酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂抑制的功能分类法，可分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBL）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；
Ambler分类法：根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法，可分为丝氨酸酶（A类、C类和D类酶）和金属酶（B类酶）。
其中临床意义较大的主要是：ESBL酶，AmpC酶属C类酶和碳青霉烯酶。本文重点讲述碳青霉烯酶。
碳青霉烯酶：
碳青霉烯酶是指水解碳青霉烯类抗生素的一大类β-内酰胺酶，分别属于Ambler分子分类中的A类、B类和D类酶。A类、D类为丝氨酸酶，B类为金属酶，以锌离子为活性中心。
丝氨酸酶
A类碳青霉烯酶中，以质粒介导的KPC酶是近年来肠杆菌科细菌尤其是肺炎克雷伯菌对包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素耐药的最主要机制。A类碳青霉烯酶可被新型酶抑制剂阿维巴坦、雷利巴坦和法硼巴坦抑制，部分可被克拉维酸抑制，但不被乙二胺四乙酸（EDTA）所抑制。
D类碳青霉烯酶（OXA酶），对苯唑西林水解活性强，主要见于不动杆菌属细菌，包括OXA-23、OXA-24/OXA-40、OXA-48、OXA-58和OXA-51酶等。目前临床应用的酶抑制剂对此类酶没有很好的抑制作用（除OXA-48可被阿维巴坦抑制外）。
根据CHINET 近5 年的监测数据显示，在我国，OXA‐23是介导鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的最主要机制。
金属酶
B类碳青霉烯酶能灭活青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素，不能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制，但对氨曲南水解活性弱，可被EDTA或巯基类化合物所抑制。常见于铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌和肠杆菌科细菌。
看完以上，相信答案已经明了：我国鲍曼不动杆菌耐药产酶的主要型别为OXA-23，而阿维巴坦对产OXA（除OXA-48外）的碳青霉烯酶无效，所以头孢他啶-阿维巴坦不作为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的经验性治疗。
首发于哆啦问药公众号
作者：复旦大学附属中山医院 陈默药师
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