患者，男，67岁。以“上腹部憋闷感，伴气短半年余”之主诉入院。

现病史：半年前无明显诱因出现感上腹部憋闷，气短、呼吸困难，持续数小时，无明显心慌、无胸痛，伴乏力，无头晕、头痛，伴咳嗽、咳痰，常于夜间发生，坐位或站起时咳嗽症状减轻，咳白色浆液性泡沫状痰，即就诊于我院，我科门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心衰待排”收治入院，自发病以来，精神、夜眠可，食纳差，有干呕，大小便正常，近期内体重增加2 kg左右。

既往史：平素身体健康状况一般，高血压半月余，最高血压180/90 mmHg，口服沙库巴曲沙坦片50 mg QD。2型糖尿病10年余，现口服二甲双胍缓释片1片/次 2次/日（早晚餐前），阿卡波糖50 mg，3次/日。否认其他等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：脉搏75次/分，呼吸19次/分，血压105/58 mmHg。双肺底可闻及少量湿啰音。心脏、腹部及神经系统查体未见明显异常。

入院后积极完善相关检查，各项辅助检查结果显示:

胸部CT示：1.符合慢支、肺气肿改变，双肺肺大泡；2.双肺外带间质性改变；3.肺多发小结节，部分钙化；4.肺纤维条索灶；5.主动脉及冠状动脉硬化征象。

肌钙蛋白示0.562 ng/ml，B型利钠肽（BNP）示3300 pg/ml。血常规、凝血系列、肝肾功未见明显异常。

心脏彩超示：左室增大、室间隔及左室前壁运动幅度减低、左心功能测值减低（EF:0.38，FS%:19）。

心电图示：窦性心律、T波异常（符合前侧壁心肌缺血）、T波异常（可能是下壁心肌缺血）。

诊疗经过：

初步诊断为“急性非ST段心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全，心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”。

予以吸氧、改善心功能、利尿等对症治疗后，症状有所好转，行冠脉造影示：左主干可见钙化影，开口可见30%局限性狭窄，前降支近中段弥漫性病变伴钙化，狭窄最重约50%，前向血流TIMI Ⅲ级:回旋支细小，近中段可见60%~70%节段性狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级。右冠脉全程弥漫性不规则狭窄，近段最重处70%，中远段最重处80%，远段狭窄约90%，前向血流TIMI Ⅲ级。向家属告知造影结果，结合病史及ECG变化，征得家属同意，决定行右冠脉狭窄病变PCI术。分别于右冠由远及近植入支架5枚，术程顺利，患者无特殊不适。

出院后规律口服：吲哚布芬1片 BID、硫酸氯吡格雷片75 mg 1片 QD、瑞舒伐他汀钙片1片 QD、沙库巴曲缬沙坦片50 mg BID、恩格列净1片 QD、富马酸比索洛尔片2.5 mg QD、螺内酯片20 mg BID及二甲双胍缓释片1片/次 BID，阿卡波糖50 mg TID。

病情转归：

术后半年复查心脏彩超示：PCI术后：前间隔中段、左室前壁中间段及心尖段变薄，运动幅度减低左室增大，余心内结构大致正常左心收缩功能正常范围，舒张松弛功能减低。（EF：0.59、FS%:32）。结合本病例患者基本情况，符合射血分数改善的心力衰竭 (HFimpEF) 定义，在临床实践中，我们也经常会遇到经治疗射血分数改善的“看似稳定”心衰患者，那么，究竟什么是HFimpEF？接下来该患者的治疗策略是否应做调整？

美国ACC/AHA/HFSA协会更新发布2022年心力衰竭（HF）管理指南将随时间变化的EF值纳入心衰的分类。不同类型的心衰患者通常具有不同的潜在病因及临床特征及合并症、对治疗的反应以及预后也不尽相同。根据4种类型的区分有助于制定最佳的心衰患者的个体化管理策略。

表1 心衰的新分类

值得注意的是，HFimpEF是HFrEF再次评估后的一种亚型，并非诊断性概念。HFimpEF的评估时机应该在指南指导的药物治疗（GDMT）滴定至靶剂量或最大耐受剂量后，至少3~6个月。

尽管HFimpEF临床结局有所改善，但与无心衰的患者相比，HFimpEF患者仍存在心衰再住院治疗和死亡风险，因此HFimpEF患者并非“正常”或真正治愈。这可能是最近心力衰竭通用定义写作委员会关于心衰新分类中使用的是“Improved(改善)”而不是“Recovered (恢复)”的原因。

1. 临床检查、症状和心电图

持续性劳力性呼吸困难是HFimpEF患者的常见症状，HFimpEF患者中出现颈静脉怒张以及仍然需要袢利尿剂缓解症状者可能是心衰复发的高风险人群，心电图是对HFimpEF进行危险分层的一种经济有效的方式。

2. 扩张型心肌病家族史和潜在遗传风险评估

扩张型心肌病（DCM）患者无论LVEF和临床轨迹如何，均建议询问完整的三代家族史，并对DCM先证者的所有一级亲属行超声心动图、心电图和临床检查进行筛查。

3. 生物标记物

在接受GDMT后，NT-proBNP水平降低与LVEF升高、左室容积减少以及临床结局改善有关。由于HFimpEF患者存在左室收缩功能不全复发的风险，建议随访患者的同时定期检测某些生物标记物并动态监测其变化轨迹。

4. 超声心动图

除了临床特征，GDMT治疗后的应答效果最终由二维超声心动图决定。

5. 心脏磁共振成像

心脏磁共振成像可用于HFimpEF患者的病因学诊断。例如，钆延迟强化可能高度提示某些心肌疾病，如结节病和肌营养不良症。

图2 HFimpEF的诊断策略

1. 治疗：建议HFimpEF患者不要随意停止GDMT，除非有其他需要停用的情况。在左室射血分数恢复的患者中鼓励停用利尿剂。HFimpEF患者耐受无利尿剂的能力提示复发HF的风险较低。如果HFimpEF患者需要继续使用利尿剂，则应考虑进一步滴定GDMT（目标剂量）。此外，应考虑用ARNI代替ACEI类药物。

2. 随访：若HFimpEF患者临床情况相对“稳定”，建议至少每6个月随访一次，连续3年，然后每年至少随访一次。建议前两年，每年进行一次超声心动图检查，以评估左室功能恢复的持久性，如果出现心衰的迹象和（或）症状，则应更早进行。

图3 HFimpEF的随访策略

回归到本文开头病例，患者在经过指南指导的药物治疗（GDMT）最大耐受剂量后，EF值从0.38上升至0.59，自觉症状较前好转，完善相关检查后停服阿司匹林，其余药物剂量不变。总体而言，HFimpEF患者不能擅自停药，即使患者有明确的病因（如围生期心肌病、肥厚型心肌病、心律失常性心肌病、酒精性心肌病患者），也同样不能停药，否则患者的心功能可能会再次恶化，并且再次恶化后心功能恢复的可能性更小。

来源：好医术心学社