儿童哮喘的治疗主要是控制气道炎症，避免哮喘反复发作。直接或系统地治疗广泛性小气道阻塞的方法包括药物和非药物治疗。药物治疗中除了常规哮喘控制和维持药物外，还包括了免疫调节等方法。

常规哮喘治疗药物

根据全球哮喘防治创议（GINA）或儿童哮喘指南要求使用吸入性糖皮质激素（ICS）是许多轻度和所有中-重度哮喘患儿的治疗方法。针对哮喘患儿增加个性化治疗小气道功能障碍，通常的方法是增加ICS的剂量或增加长效β₂受体激动剂（LABA）的使用。一种经验性的治疗方法可能包括在较低剂量的ICS上添加LABA和长效抗胆碱能药物（LAMA），以最大程度地舒张支气管，使ICS向远端气道输送。或在小剂量ICS-LABA（±LAMA）基础上添加小颗粒二丙酸倍氯米松氢氟烷烃吸入器（HFA）治疗，并考虑换用其他ICS-LABA药物制剂也是一种替代方案。在第2至第5级的哮喘患儿中，添加白三烯受体拮抗剂（LTRA）可以作为哮喘的治疗手段之一。下调小气道中白三烯受体活性，能减少肺部的空气滞留，但当前有关LTRA导致行为问题的药物警告可能会限制其临床应用。

在常规糖皮质药物中，ICS伴或不伴LABA的抗炎治疗是控制持续性哮喘的基石，吸入技术是哮喘治疗的关键组成部分，正确的吸入装置选择和强调正确的吸入技术，有利于改善哮喘患儿的气道疾病。然而，尽管接受高剂量ICS/LABA的联合治疗，仍然有部分的哮喘患儿无法获得最佳的控制效果。对于小气道疾病的患儿，特别对于那些患有严重哮喘的患儿，抗炎治疗需要达到并解决整个受炎症影响的气道，因此选择治疗方法时，吸入装置的有效性显得非常重要。任何局部吸入药物的功效取决于药物在疾病部位的弥散程度，针对严重哮喘中的小气道炎症治疗至关重要，因为小气道的总表面积远远超过了大气道的表面积。药物的肺部沉积受吸入颗粒大小的影响，其以质量中值空气动力学直径（MMAD）来衡量。ICS细颗粒的定义为直径≥2 μm且< 5 μm的MMAD，可通过干粉吸入器（DPI）或HFA的悬浮液输送。MMAD<2 μm的超细颗粒药物有多种类型，但目前可及性较差，吸入用倍氯米松福莫特罗气雾剂MMAD为1.4～1.5 μm，肺部沉积率可高达31%，但尚无在12岁以下儿童中使用的经验。吸入装置的类型、MMAD和肺部药物沉积情况见表1。患儿因素，包括吸入装置技术、吸气量和流速均影响药物向肺部的输送。

目前已利用成像技术来显示和量化肺中气溶胶的沉积，使用伽玛闪烁显像的研究里程碑式地将HFA与CFC（Chloroflurorcarbon）吸入方式进行了比较，HFA吸入显示约有40％的口咽沉积，达到包括小气道在内的肺部沉积有60％，相比之下，使用含氯氟烃设备的吸入装置的肺部沉积率<10％，并且主要沉积在大气道中。因此，在较大颗粒直径的药物制剂中，为达到改善肺功能或其他临床表现所需ICS的剂量将更高，并且为达到FEF25%~75%的等效改善，含氯氟烃的吸入装置将需要的药物剂量是HFA吸入装置的3.2倍。而超细颗粒给药方式在控制哮喘、改善生活质量和肺功能方面具有优势。在中-重度哮喘患儿中，以超细颗粒形式递送的ICS/LABA 联合用药对症状和病情改善都要优于由CFC或DPI输送药物的方式。超细颗粒ICS也比细颗粒ICS更能改善气道高反应性，较小的粒径还可以改善速效支气管扩张剂吸入在肺内的分布。

小气道炎症标志物的评估支持超细颗粒ICS吸入器在小气道疾病中的应用。在针对小气道炎症的治疗中，轻-中度哮喘患儿在用超细HFA氟尼缩松治疗后进行支气管黏膜活检，结果显示白细胞介素-5、嗜酸性粒细胞趋化因子、中央和外周气道中的嗜酸性粒细胞的表达均显著减少，这可能与最大呼气中段流量（MMEF_25-75）的改善有关。

　生物制剂和特异性免疫治疗

GINA中指出，第5级哮喘患儿可以使用生物制剂，是中-重度哮喘患儿的一种选择。关于严重哮喘中使用生物制剂的最新指南指出，长期使用全身生物调节剂可以减轻小气道炎症，并最终减少小气道气流阻塞。

儿童哮喘中特异性免疫疗法（AIT）的疗效逐渐让大家有所认识，但在严重哮喘中AIT具有一定的风险。无论是对大气道还是小气道，AIT对改善肺功能的有力证据都是比较有限的。

其他哮喘治疗药物

虽然小剂量茶碱具有抗炎作用，但目前已不鼓励在儿童中长期使用。大环内酯类抗生素对低表型哮喘治疗可能有益，但目前儿童2型低表型哮喘很少引起关注，故在儿童哮喘中也不建议常规使用。噻托溴铵可作为哮喘早期治疗的附加治疗药物，已经证实在＞12岁哮喘患儿中是一种有临床前景的附加治疗手段，但在儿童哮喘中的主要困难是吸入装置问题。白三烯合成抑制剂，如齐列酮，抑制白三烯合成优于受体拮抗剂，目前在美国已经被批准用于12岁及以上哮喘的治疗。但所有的这些药物，对有关小气道的肺功能参数改善还有待进一步研究。

中医治疗

中医辨证治疗对改善小气道气流受限有一定的疗效。如应用补肺健脾方治疗哮喘缓解期患儿后，小气道功能指标（FEF_50%、FEF_75%、MMEF_25-75）有明显改善，实测值占预计值百分比有明显升高，达到正常范围，说明中医辨证治疗可减轻哮喘缓解期小气道炎症，减少气道重塑，减少哮喘复发，使哮喘患儿症状长期缓解，提示中西医的联合治疗在临床上显现出较好的疗效，中医药在哮喘领域有更大的发展空间。

哮喘治疗的目标是控制症状、降低未来风险和提高生活质量。在过去的几十年中，基于指南的药物疗法，如吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的作用得到了广泛的研究。但除药物治疗外，呼吸康复以及对环境、饮食、体质量控制等，可作为哮喘患儿小气道功能障碍治疗的补充手段。

特别是肺康复，作为哮喘患儿的非药物治疗日益受到大家的重视。ATS/ERS 2013年提出的肺康复的定义为一种基于对患儿全面评估，并量身定制的个体化综合干预措施，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在提高慢性呼吸疾病患儿心理及生理状态，并促使患儿长期坚持以促进健康的活动。

肺康复治疗是一个整体的治疗过程，其中呼吸模式的调节内容包括呼吸速度、呼吸深度、气流速度、呼吸时间、呼吸间隔时间、呼吸节律和类型。呼吸模式调节可增加小气道的压力，使等压点向大气道移动，防止小气道过早塌陷闭塞，有利于肺泡内残气呼出，并且能增加副交感神经兴奋性，降低细支气管平滑肌张力，减少气道阻力。另外，加强有氧运动可以优化步行相关的骨骼肌功能，改善心肺适能、运动能力和体力活动，提高哮喘患儿的运动耐力和适应能力。无论是水中还是陆地上的有氧运动，患儿身体活动适应性的增加和有氧能力的提高都是相似的。此外，与陆上运动相比，水中有氧运动能显著提高运动耐力，提高机体的摄氧能力，改善肺功能，增强心肺适应能力，这可能与静水压和水温结合导致心排出量增加，痰黏稠度降低，呼吸频率增加，从而增加肺部气体交换率等有关。

在药物治疗基础上加强对患儿运动训练、呼吸训练、呼吸肌训练及心理康复，可有效控制哮喘症状、减少哮喘发作、改善心理状况，可提高患儿的生活质量和减少医疗费用。但目前肺康复治疗在儿童中尚未普遍开展，部分医务工作者对儿童肺康复治疗缺乏认识，肺康复治疗仍需加强推广。

除此之外，几乎所有的指南或专家共识均强调哮喘儿童需要有效的环境控制，以最大程度地减少环境相关的哮喘发作，并改善肺功能以达到哮喘控制。但相关环境控制哮喘研究对期望达到的室内和室外的装修建议是十分苛刻的，并且室外过敏原的种类和污染物太多，无法进行有效的环境控制。未来的哮喘治疗指南或专家共识中可能会包括关于环境控制的部分，2020年美国哈佛医学院儿科医疗保障研究中心及儿童过敏研究中心等将“发现和消除环境诱因”列为重要组成部分。当存在严重的过敏原（如尘螨、宠物毛发等）时，可能会影响小气道的肺功能水平。

儿童哮喘和肥胖之间的关系研究已有20余年的历史。体质量控制在哮喘控制中的益处可能来自肺功能的改善。补充维生素D和可溶性高纤维饮食对哮喘治疗有积极的作用，并且有可能作为一种抗炎方法。为了更好地补充维生素D，增加对哮喘患儿的获益，可以使用更高剂量的维生素D，建议>1 000 IU/d。高纤维饮食在哮喘动物模型中也有积极的发现，高纤维饮食可能成为针对小气道疾病护理的整体“方法”的一部分。

来源  中华实用儿科临床杂志 节选自《儿童哮喘小气道功能障碍评估及治疗专家共识》