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患者一般情况
就诊日期: 2019-04-09
性别: 男
年龄: 63
主诉/现病史:
合并症:
检查与评估
BP 130/70 mmHg
骨科专科检查:
右膝外翻畸形(约35°) ,右膝关节肿胀,皮肤不红,未见窦道及破溃,未见静脉曲张,右侧膝关节外侧压痛(+),无感觉减退,皮温正常,外翻应力试验(+),抽屉试验(-),麦氏试验(+),研磨试验(-),股四头肌肌力Ⅳ级,屈曲100°,伸0°,末梢血运及感觉可,余肢无殊。
影像学检查:
名称: CT
检查日期: 2019-04-10 04:30
图像结果:
结果描述:
CRP:0.4 mg/L(-), ESR: 9 mm/h(-), ASO(-), RF: 4.2 iu/ml(-), CCP: 6 iu/L(-),ANA13项(-)。
实验室检查:
疼痛评估——一般评估:
VAS评分:6分 右膝关节疼痛10余年,近半月加重
疼痛评估——生活质量评估:
疼痛评估——既往治疗情况:
入外院就诊多次,予口服药物,针灸(具体药名不详),症状无明显好转
诊断
右侧膝关节骨性关节炎、重度固定性膝外翻畸形
疼痛管理方案
是否需要住院:是
药物疼痛管理方案:
术前3天予以口服药以及外用贴剂超前镇痛,术中予以神经阻滞,术后予以双联镇痛药镇痛。
术前:口服 塞来昔布1片 bid 、 外敷 丁丙诺啡透皮贴 5mg/贴 1贴
术后:口服 塞来昔布1片 bid 、盐酸曲马多缓释片 1片 bid
其他疼痛管理方案:
疗效评估
改善情况:
疼痛程度:VAS:1分
功能恢复佳
未出现明显恶心呕吐,精神状态较好
病例小结
1.对于外翻程度较重的(超过30°)膝骨关节炎行人工全膝关节置换,尤其是内侧副韧带拉长,术前需仔细根据摄片及体格检查,考虑是否采用LCCK;
2.术中对膝关节外侧结构松解确保膝关节软组织平衡十分困难,尽量避免产生腓总神经症状的前提下实现软组织平衡,使用LCCK就是因为软组织难以达到完美平衡;
3.术后需早期行功能锻炼,充分镇痛,注意观察腓总神经,如有损伤,积极采取措施。
专家点评
评审人信息:
桂斌捷 安徽医科大学第一附属医院副主任
是否是优秀病例 是
点评内容:
合理的治疗和镇痛方案,决定临床疗效。
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