李双、赵冬冬、唐恺 （上海十院），苏蓝 （温州医科大学附属第一医院）

手术时间：2018年10月15日

苏蓝，温州医科大学附属第一医院心内科副主任医师，专长心脏起搏与电生理治疗。担任浙江省医学会心电生理与起搏分会第七届委员会青年委员会副主任委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会起搏学组副组长；中国生物医学工程学会心律分会青年委员；中华医学会心电生理和起搏分会第六届委员会电生理女医师联盟委员。近年来一直致力于起搏电生理的基础和临床研究，以第一作者或通讯作者在国外学术期刊发表SCI论著4篇, 近2年以第一作者投稿的文摘连续被HRS收录。获2014年Chinese American Heart Association 和中华医学会起搏电生理协会联合颁发的 “Young Investigator Award 3rd Prize”。

本病例分为： 引言、病史特点、手术过程，穿插主任点评和注意事项.

引言　　

希浦系统起搏是目前国内外心脏起搏领域的研究热点和前沿技术，确保了电激动沿正常传导系统下传，在全心室快速扩布，使心室实现同步有效收缩，被誉为“真正意义的生理性起搏”，可以近乎完美的解决生理性起搏的问题，最大限度的同时保证术后患者的心率稳定和心脏功能。

以下分享一例由温州医科大学附属第一医院苏蓝副主任医师携上海十院团队完成的希浦系统定位和起搏病例。

病史特点

• 徐老太太，女，81岁。

• 3月前拟诊“心动过缓”，建议行永久起搏器治疗，患者拒绝。期间有反复头晕乏力，否认明显黑蒙、晕厥史。

• 患者一年前确诊“阵发房颤”、曾反复发作数阵。

• 心电图提示：窦缓，平均心率50pm，间歇性一度房室传导阻滞，下壁及前壁导联ST-T改变。心超未见明显异常，冠脉造影排除明显冠脉狭窄。（病史简单容易理解和抓住重点——适应症明确即可）

苏蓝副主任医师点评：

• 1.患者病窦（慢-快型）诊断明确，选择DDD起搏器心房+心室起搏。

• 2.患者高龄，阵发房颤诊断明确且近一年来多次发作，我们选择心室电极植入在希浦系统，为将来可以通过AVN消融控制心室率，多一个除外房颤消融治疗以外的治疗手段。

• 3.希浦系统选择希氏束（His）还是左束支（LBB），要通过结合术中参数等确定。

因此，本例拟行双腔起搏器，心室电极植入在希浦系统。

图1. 术前心电图，记录到窦缓，心率55bpm，一度房室传导阻滞。

手术过程

1）常规手术准备，选择左侧腋静脉途径。推荐术中稳定的单极起搏（unipolar pace mapping）来标测希氏束。常规把过桥线阳极夹在皮肤，易损伤皮肤且电信号易干扰。

TIPS:使用拉钩固定至囊袋深部接单极过桥线获得稳定的测试条件，过桥线阳极连接于拉钩。

图2. 使用拉钩获得稳定的单级电图，一端置于囊袋内，一端固定于铺巾，使信号清晰且稳定，排除其他干扰信号，过桥线阳极连接于拉钩。

注：His植入的流程视频，也可以参考：

2）3830电极及C315鞘，在0.035’长导丝配合下进入心房，定位于三尖瓣环房室交界区。

图3. 采用3830电极及C315鞘定位希浦系统。

注：3830电极+C315 His鞘管因双弯形态能在不加his标测电极的情况下，很容易标记His电位，且不明显延长手术时间。

3）3830电极是实心的鞘送电极，仅tip端出鞘管即可 ，同步记录腔内电图（100 mm/s）及12导联体表心电图。在三尖瓣环房室交界区可同时记录房波（A波）/室波（V波），则轻微逆时针方向转动鞘指向间隔方向，电位标测His束——电位标测方法。可结合高输出起搏标测的方法缩小。

图4.记录到A波、His电位和V波，证实3830电极头端置于三尖瓣环His附近位置。

4）电位确定His/附近后，旋转3830电极使电极继续深入。若HBP固定较好，再次旋转后则电极会反时针回转。测定此时的3830电极His起搏阈值及感知。本例固定后起搏阈值为1.6V/0.4ms，感知为7mv。术中记录到固定电极后出现CRBBB，大部分患者是一过性损伤术后可以恢复。

图5. 以高电压起搏以便夺获His/及周围心肌，逐渐降低起搏电压。本例His起搏阈值1.6V。

注： A图提示3830电极记录到H波。记录到5V及2V起搏时同时夺获右室局部心肌及His。体表心电图轻微的Δ波（红圈）提示右室局部心肌夺获。降低至1.6V起搏信号和QRS波之间存在等电位线（HV间期），体表心电图轻微的Δ波消失（蓝圈），提示仅夺获His（selective-HBP）。

5）本例术中没有记录到His损伤电位。

注：为记录H波的损伤电位，调整His导联的高输出过滤（high-pass filter setting）至0.5Hz。目前发现仅在40%左右的His起搏病例中可记录到His损伤电位，记录到明显损伤电流提示HBP固定好并且阈值参数稳定（数据引自J Am Coll Cardiol.2018;72(8):927-947）。

图6. 术中未记录到His损伤电位（*为H波）。随着时间推移，可见RBB损伤恢复（40分钟见ST段回落、体表心电图RBB传导阻滞消失）。

6）对His进行较快频率的起搏，以进一步区分定位位置排除房室结起搏和his电极以下传导障碍。

注：房室结存在递减传导，而His起搏为1:1下传或2:1下传。

图7. 3830-His电极植入后，行低输出时高频起搏，如150bpm可见房室1:1传导，排除固定在房室结的可能。

苏蓝副主任医师点评：

• 1. 目前His起搏指南指出，一般His起搏阈值<2V/1ms，尚为可接受（参考J Am Coll Cardiol.2018;72(8):927-947）；

• 2. 急性期1.6V的HBP阈值，远期不排除阈值升高可能；另外，考虑到远期存在行AVN消融可能，需要较低的阈值保证长期安全性；

• 3. 本例我们拟选择第二根3830+C315目的寻找更好的参数。第一根3830可作为定位标志可帮助到远端或左室面传导束起搏。

7）RAO下寻找LBB区域的右室间隔面进入点。

图8. 记录His附近的电位时留右前斜30°影像（A）作为参考、定位可疑的LBB起搏位点（B）。

注： His位点与右室“心尖”点连一直线，大致的LBB待选的起搏位点位于His位点下方1cm左右位置。

8）第二个3830（命名为3830-LBB，以区别定位His的第一个3830）+C315鞘管在RAO下定位于HIS远端1cm 附近作为间隔深拧的进入点。（His附近由纤维成分，3830深入在His附近将不能继续深入，故存在“回弹”）。

图9. RAO定位LBB的拟定解剖位置，LAO观察深入间隔部距离（红色虚线）。

9）3830-LBB电极在右室面初测时进行起搏，通常V1导联表现为“w”型，即QRS底部存在顿挫。定位后将315鞘调整方向垂直间隔后深拧旋入间隔，起搏状态下，V1顿挫逐渐向上升支移行，同时注意密切观察可能记录到室早，呈现不完全性RBB传导阻滞，也是电极头端接近左室面或左束支的证据，同步记录电位图及测试阻抗。一般单极阻抗>500Ω。

图10. 3830-LBB在右室内膜面初步定位后进行起搏， 体表呈LBB阻滞图形，且V1导联存在向上的切记（w型，A图）。选择继续往间隔里旋进，起搏状态下，V1上逐渐开始出现幼稚型R波（B图）。多数情况下可记录到新发的室早，呈现RBB传导阻滞图形（C图）。

注：本例术前未见RBB阻滞，术中3830-His植入是出现RBB阻滞，考虑为电极损伤所致（术后40分钟后恢复，见前述图9）。而新发室早的QRS呈现截然不同的另一种RBB阻滞图形。

10）记录到P电位（即LBB电位），且测试以不同电压输出起搏，较高电压达峰时间短，而至某个电压达峰时间突然缩短,且此后增加电压输出不缩短达峰时间，提示该电压夺获传导束。

注：P电位，本例即LBB电位，在心室刺激之前的较尖信号。

注：所谓“左室达峰时间”（LV peak time）的测量：达峰时间是指起搏信号至左胸导联V4/5 R波最高点之间的时间。

图11. 以不同电压起搏，提示相对低的（1-5V）电压升至高电压（7-10V）时达峰时间突然缩短，此后继续增加保持基本恒定。

11）测定3830-LBB的阈值及感知等，本例测量起搏阈值仅为0.6v（单级）/0.3v（双极），双极感知>7mv，阻抗500欧姆。

图12. 高电压起搏逐渐降低，本例LBB起搏阈值仅为0.6v 。

苏蓝副主任医师点评：本例我们选择LBB起搏。

• 本例His阈值1.6V/0.4ms,而LBB起搏起搏阈值仅为0.3v（单极）/0.3v（双极），双极感知>7mv，目前单中心随访超过三年的数据显示LBB起搏远期安全性比His起搏好。

12）原3830-His电极取出后，固定于高位房间隔，测定参数：起搏阈值1.6V/0.4ms,感知2.4mv，阻抗480Ω。

图13. 3830心房电极置于高位间隔（LBB附近），测定即刻心房起搏阈值1.6V/0.4ms。

图14. 起搏器植入术后影像心房电极位于房间隔高位，3830心室电极置于高位间隔（LBB附近，视频1）。

视频1

图15. 起搏器植入术前术后心电图对比： 术后为DDD起搏模式，QRS波呈不完全性RBB阻滞（即左束支起搏）分别的QRS宽度？

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。