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治疗CRE细菌感染的5种药物|进阶技能

2022-06-23作者：论坛报木易资讯

感染非原创

多黏菌素

多黏菌素通过与革兰阴性菌脂多糖的脂质A成分结合，破坏细胞膜完整性，导致细胞内成分外漏，起到杀菌作用。目前国际上临床使用的主要为多黏菌素B硫酸盐和多黏菌素E甲磺酸盐。多黏菌素E和多黏菌素B用于MIC≤2 mg/L菌株的治疗，不推荐用于MIC>2 mg/L菌株所致感染的治疗。

甲磺酸盐多黏菌素E在体内缓慢转化为有活性的多黏菌素E后发挥抗菌作用。目前常规推荐多黏菌素E甲磺酸钠的使用剂量为900万单位负荷剂量、450万单位12 h/次(多黏菌素E甲磺酸钠100万单位等于80 mg，相当于30 mg多黏菌素活性成分)。

多黏菌素B代谢动力学特征比多黏菌素E更佳，其以活性成分在临床使用，所需剂量更小，达到稳态浓度更快。多黏菌素B最合适的使用剂量目前尚无明确结论。多黏菌素B主要不是通过肾脏排出，但可被血液透析清除，血液透析患者剂量调整的研究不充分、证据不足。

多黏菌素推荐用于碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（CRE细菌）引起的不同部位感染，如血流感染、VAP、腹腔感染、中枢感染等。单药多黏菌素治疗可能导致临床治疗失败，并且易在疗程中出现菌株耐药。多黏菌素与替加环素、碳青霉烯、多西环素、利福平等对部分CRE菌株存在体外协同抗菌作用多黏菌素与替加环素、碳青霉烯、多西环素、利福平等对部分CRE菌株存在体外协同抗菌作用。多黏菌素全身使用时肺内浓度低，治疗CRE肺炎时可考虑全身用药联合雾化吸入。多黏菌素E和多黏菌素B均可用于雾化吸入治疗CRE肺炎。

替加环素

替加环素不受各类β-内酰胺酶的影响，属时间依赖性、抗生素后效应长的药物，是治疗CRE感染的一类重要抗菌药物。替加环素单药一般不用于CRE血流感染的治疗。替加环素在尿液和脑脊液中浓度低，一般不用于中枢系统感染和尿路感染的治疗。替加环素在腹腔和皮肤软组织等部位浓度高，具有复杂腹腔感染和皮肤软组织感染的适应证。

选择替加环素治疗CRE感染时需要结合患者情况选择较大剂量，并且根据药敏试验结果联合其他药物，可供联合的药物包括多黏菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类、利福平等。替加环素使用期间需要注意与其相关的并发症，包括肝功能异常、消化道症状(恶心、呕吐、腹泻)等。

头孢他啶-阿维巴坦

阿维巴坦是新型β-内酰胺酶抑制剂，可抑制包括KPC、OXA-48酶在内的A类酶和C类酶，对B类金属酶无效。该药也是目前第一个可用于产KPC肠杆科细菌感染的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂。头孢他啶-阿维巴坦已被美国FDA批准用于复杂尿路感染、复杂腹腔感染、医院获得性肺炎，我国还批准用于治疗方案有限的成人患者中，治疗对其敏感的革兰阴性菌(肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌和阴沟肠杆菌)引起的感染。

头孢他啶-阿维巴坦是时间依赖性抗生素，头孢他啶-阿维巴坦主要通过肾脏代谢，肾功能不全(肌酐清除率<50 ml/min)的患者需要调整剂量。头孢他啶-阿维巴坦对厌氧菌无抗菌活性，治疗复杂腹腔感染时，可联合甲硝唑。头孢他啶-阿维巴坦安全性良好，临床使用过程中可能出现消化系统、中枢神经系统不良反应，也需注意抗生素相关性腹泻的发生。

磷霉素

磷霉素是广谱杀菌剂，对敏感的革兰阴性及阳性菌均有效。因在尿液中浓度较高，磷霉素常被用于尿路感染的治疗。已有多个使用含磷霉素的联合治疗方案成功治疗CRE所致的血流、肺炎、尿路及伤口感染的临床报道，联合药物包括多黏菌素、替加环素或庆大霉素。推荐当CRE对磷霉素MIC≤32 mg/L时，可以考虑使用包含磷霉素的联合治疗方案，但仅在单纯尿路感染时可以考虑单用。正常肾功能患者在治疗CRE所致单纯尿路感染时，口服磷霉素3 g，72 h/次可在尿液达到足够浓度，对其他部位感染，磷霉素的推荐剂量为4 g，6 h/次给药；肾功能不全患者需要酌情减量使用。磷霉素主要的不良反应包括：胃肠道反应，如恶心、纳差；皮疹，嗜酸性粒细胞增多，血细胞降低，血清转氨酶升高等。

氨基糖苷类抗生素

部分CRE菌株对氨基糖苷类抗生素敏感，该类药物可用于敏感株所致的联合治疗。氨基糖苷类抗生素在泌尿系统浓度较高，将其用于碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌所致尿路感染的治疗，细菌清除率达88%，提示体外敏感时氨基糖苷类药物可作为CRE尿路感染治疗的选择。也有使用氨基糖苷类抗生素联合治疗CRE血流感染的报道，可与多黏菌素E、替加环素、碳青霉烯类抗生素等药物联合。当CRE菌株对氨基糖苷类抗生素MIC值较低时(阿米卡星MIC≤4 mg/L、妥布霉素或庆大霉素MIC≤2 mg/L)，可以选择其作为联合治疗方案的一部分。阿米卡星在CRE感染的治疗中使用相对广泛，其在肺泡衬液、胆汁及房水中浓度低，一般不单独用于CRE肺部感染、腹腔感染等的治疗。氨基糖苷类抗生素临床使用过程中需要注意其肾毒性和耳毒性，需密切监测患者的肾功能及听力等情况。

来源：中华临床感染病杂志, 2020,13(05) : 329-334

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