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肺炎克雷伯杆菌（KP）是肠杆菌科克雷伯杆菌属的一种细菌，易引起机会性感染，包括尿路感染、呼吸道感染、血液感染及化脓性肝脓肿等，是重要的机会性和医源性感染病原体。近年来，KP临床分离率逐渐提高，在呼吸道、尿液、血液3类常见的临床标本中的分离率均居前3位。随着抗生素在临床上的广泛应用，KP的耐药问题日益严重，出现了对多种抗菌药物耐药的菌株，耐碳青霉烯类KP（CR-KP）在临床检出率上升明显，全国细菌耐药网的监测数据显示，CR-KP检出率由2014年的6.4%上升至2019年的10.9%。耐药肺炎克雷伯杆菌引起感染的诊断及早期恰当治疗已成为临床急需解决的重要问题。

无菌标本分离到耐药KP，多为致病菌，非无菌体液分离到耐药KP需区分定植还是感染，如为血流感染，应积极寻找并处理感染源。选择治疗药物及方案时要重视细菌药敏试验的作用，抗感染治疗包括单药治疗和联合治疗，由于耐药KP有效治疗药物有限，应尽可能根据药敏结果结合感染部位选择抗菌治疗方案。血液、神经系统、多处感染、重症患者常需联合使用抗菌药物，疗程一般较长。

常用耐药KP感染治疗的主要抗菌药物

目前对产ESBL菌株感染治疗有较好临床疗效的是头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可作为轻中度感染患者的主要选择，常需适当增加给药剂量和次数：对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林克拉维酸。CR-KP对绝大部分β-内酰胺类抗生素（包括β-内酰胺酶抑制剂）耐药，头孢他啶/阿维巴坦为目前国内唯一上市的新型β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，对存在ESBL、KPC、AmpC及OXA-48酶的KP感染均有一定的抑制作用。

对产ESBL菌株具有高度抗菌活性，是产ESBL菌株重症感染（重症脓毒症或脓毒性休克）患者的首选。对碳青霉烯类抗生素MIC≤8 mg/L的CR-KP感染可通过加大剂量（如美罗培南2 g q8h）并延长静脉滴注时间至4 h，可使血药浓度高于MIC的时间延长，取得一定的临床疗效，可作为联合方案使用。

产ESBL菌株包括CR-KP对其敏感性高，可用于确诊或高度怀疑CR-KP所致的HAP（包括VAP），皮肤软组织感染和腹腔感染。一般推荐两药或三药联合。在尿液及血液中浓度低，不适合用于尿路和血流感染的治疗。

对产ESBL菌株有很高的敏感性，但不常规用于产ESBL菌株感染的治疗，少数产ESBL菌株同时存在外膜膜孔蛋白的丢失时，表现为碳青霉烯类抗生素耐药，可使用该类药物进行治疗。主要用于CR-KP不同部位感染的治疗，不推荐单独应用。部分患者可在静脉给药的同时脑室内给药治疗中枢神经系统CR-KP感染和雾化吸入治疗CR-KP肺炎。

不适用于产ESBL菌株的经验性治疗，可作为产ESBL菌株重症感染的联合用药。体外敏感时，喹诺酮类可用于轻中度尿路感染和腹腔感染。CR-KP对喹诺酮类高度耐药，对氨基糖苷类耐药性不一，氨基糖苷类可以联合其他抗菌药物治疗CR-KP引起的重症感染。

体外药敏试验显示其对产ESBL敏感，尿液浓度高，主要适用于非复杂性尿路感染，对于其他系统产ESBL菌株引起的感染也有一定疗效，但不作为首选。其对CR-KP菌株也有一定抗菌活性，联合其他抗菌药物可用于CR-KP所致的肺部感染、腹腔感染、血流感染等治疗。

体外药敏试验显示CR-KP菌株对其有一定的敏感性，米诺环素国内为口服制剂，在中枢神经系统感染时药物在脑脊液中可达较高浓度，多西环素适用于治疗尿路感染。

用药选择

临床治疗多重耐药菌株引起的感染时，需要结合体外药物敏感试验及流行病学数据、感染部位、严重程度等综合判断合理选择抗菌药物。

轻中度感染可结合药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，对于重症感染的患者或者其他药物初始治疗效不佳时宜选用碳青霉烯类抗生素。大多数患者仅需单药治疗，仅少数严重感染患者尤其存在合并非发酵菌感染危险因素者可联合用药，如碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类或氨基糖苷等抗菌药物。

现有临床研究表明，除头孢他啶/阿维巴坦外，有效的抗菌药物联合是治疗CR-KP感染的重要手段。目前对于CR-KP感染常推荐多黏菌素、替加环素、碳青霉烯类为主的联合方案，包括：①替加环素与多黏菌素、碳青霉烯类、磷霉素、氨基糖苷类、氨曲南联合；②多黏菌素与替加环素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、磷霉素；③碳青霉烯类（MIC≤8 mg/L）与多黏菌素、替加环素、氨基糖苷类、喹诺酮类联合；④三药联合：替加环素与多黏菌素及碳青霉烯类（MIC≤8 mg/L）联合；⑤其他：氨曲南与头孢他啶/阿维巴坦联合、磷霉素与氨基糖苷类联合。

耐药KP更常见于院内获得，对住院患者高风险人群及和感染者密接人群及时识别感染患者并遵循标准预防措施进行接触防护，从源头控制KP传播至关重要。重视医护人员手消毒，KP可定植于患者及医疗物品表面，洗手是预防病原体传播最关键和最实用的措施。尽量避免或减少侵入性手术及留置操作（包括中心静脉导管、尿管、气管插管），对留置管道的患者尽可能缩短留置时间。对于置管患者，在病情变化时应及时识别KP感染的可能，包括尽早筛查置管部位的病原体。对MDR-KP应采取接触隔离，已知有MDR-KP的科室医院转入的患者，在监测结果尚未确定前也应做好高风险患者的接触预防措施。

来源 重症肺言 作者夏杰 谢俊刚