1．碳青霉烯类抗生素：

对产ESBL菌株具有高度抗菌活性，是目前治疗产ESBL肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物。对产ESBL菌株引起的重症脓毒症或脓毒性休克患者，可直接选用碳青霉烯类抗生素。目前临床应用的品种有：厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南。厄他培南常用剂量为1.0 g 1次/d，亚胺培南、美罗培南和帕尼培南的常用剂量为0.5 g 1次/8 h或0.5 g 1次/6 h，静脉滴注。比阿培南的剂量为0.3～0.6 g 1次/8 h。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至1.0～2.0 g 1次/8 h。

2．β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂：

体外药物敏感试验显示，产ESBL菌株对不同的复合制剂敏感性存在较大差异，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感率达80%以上，对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和替卡西林/克拉维酸的敏感率低。因此，目前对产ESBL菌株感染治疗有较好临床疗效的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂是头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，但主要用于轻中度感染患者的治疗，且需适当增加给药剂量和次数。头孢哌酮/舒巴坦现有2∶1和1∶1规格，常用剂量为3.0 g 1次/8 h(2∶1规格)或2.0 g 1次/6 h(1∶1规格)；哌拉西林/他唑巴坦常用剂量4.5 g 1次/6 h。对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林/克拉维酸。

3．头霉素类：

头霉素类对ESBL稳定，对产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌有较好的抗菌活性，但其耐药率明显高于碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可能与细菌合并存在其他耐药机制如外膜孔蛋白缺失等有关。因此，头霉素类可用于产ESBL敏感菌株所致的轻中度感染患者的治疗，主要用于产ESBL菌株感染的降阶梯治疗。临床应用的品种有：头孢美唑、头孢西丁和头孢米诺。常用剂量为2.0 g 1次/12 h。

4．氧头孢烯类：

氧头孢烯类抗生素对ESBL稳定，体外试验表明其对产ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌高度敏感，但体内抗菌活性不如碳青霉烯类及β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦)，临床用于治疗产ESBL细菌所致感染的报道并不多。目前推荐用于产ESBL菌株导致的轻度感染或降阶梯治疗。临床品种主要为拉氧头孢和氟氧头孢，常用剂量1～2 g 1次/12 h。

5．氟喹诺酮类：

产ESBL菌株通常对氟喹诺酮类耐药，CHINET资料显示，产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率分别达70%和30%以上。因此氟喹诺酮类抗菌药物不适用于产ESBL株的经验治疗。如体外药物敏感试验显示敏感，可用于产ESBL菌株尿路感染的治疗，亦可作为产ESBL菌株重症感染的联合用药。

6．氨基糖苷类：

尽管产ESBL菌株通常携带氨基糖苷类耐药基因，但对该类药物的耐药率总体不高(约10%)，尤其是阿米卡星和异帕米星。但该类药物具有耳、肾毒性，而且体内分布并不理想。临床上氨基糖苷类药物仅作为产ESBL重症感染患者治疗的联合用药。

7．黏菌素和多黏菌素B：

产ESBL菌株通常对碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感，少数产ESBL菌株同时存在外膜膜孔蛋白的丢失时，可表现为碳青霉烯类抗生素耐药，可使用该类药物进行治疗。由于该类药物具有肾毒性和神经毒性，同时存在明显的异质性耐药，一般用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗。尽管对产ESBL菌株有很高的敏感性，不常规用于产ESBL菌株感染的治疗。

8．甘氨酰环素类：

本类药物上市品种目前仅有替加环素，产ESBL菌株包括碳青霉烯类抗生素耐药菌株对其敏感性高，目前批准的临床适应证有腹腔感染、皮肤软组织感染和社区获得性肺炎(CAP)。有推荐该药用于产ESBL菌株感染的治疗，但临床经验有限，有待更多的临床试验证实。本品在尿液中浓度较低，不用于治疗尿路感染；常规剂量给药时血药浓度低，不适合用于血流感染的治疗。

9．磷霉素：

体外药敏显示其对产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌具有良好抗菌活性，磷霉素尿液浓度高，国际上主要推荐该药作为非复杂性尿路感染的治疗药物，二项开放研究结果显示治疗下尿路感染有效率达90%以上，对于下尿路感染除使用静脉制剂外可使用口服制剂磷霉素氨丁三醇。磷霉素对于其他系统产ESBL菌株引起的感染也有一定疗效，但不作为首选。

10．呋喃妥因：

产ESBL大肠埃希菌对其敏感性高，该药仅在尿液中可达有效浓度，故仅用于轻症尿路感染的治疗，或用于尿路感染的序贯治疗或维持治疗，也用于反复发作性尿路感染的预防用药，但耐受性并不理想。

11．头孢菌素类：

第三代、第四代头孢菌素对产ESBL菌株的抗菌活性存在明显的接种效应，因此CLSI曾规定凡产ESBL菌株均视为对所有头孢菌素耐药，即使体外敏感也不推荐用于临床治疗。近年研究结果显示产ESBL菌株应用头孢菌素类治疗的临床疗效与细菌MIC值的相关性更为密切，而非是否产ESBL。2010年CLSI更改了肠杆菌科细菌对头孢菌素类药物敏感试验的判断标准，降低敏感折点的MIC值。对于是否可用头孢菌素治疗体外药敏试验显示为敏感的产ESBL细菌感染，目前临床证据很少。为保证临床疗效，建议获得确切的药敏资料，显示高度敏感(MIC≤2 μg/ml)的情况下才使用相应头孢菌素。至少不应使用头孢菌素类治疗产ESBL细菌引起的严重感染。

引用本文: 周华, 李光辉, 陈佰义, 等.  中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 [J] . 中华医学杂志,2014,94 (24): 1847-1856. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.24.003