近期，欧洲放射肿瘤学学会（ESTRO）发布了《胰腺癌靶区定义指南》，其主要内容是关于胰腺导管腺癌（PDAC）放疗的临床实践技术性问题。该指南是本领域的国际专家小组在对现有可获取的最佳证据进行结构化评估的基础上，由欧洲6名放射肿瘤学家组成撰写委员会并起草，另由3名专家组成审阅委员会并进行审阅，最终根据撰写委员会对讨论达成的共识进行完善。笔者对指南重点内容进行了摘译和解读，以期为我国放射肿瘤科医师提供借鉴。

目前常用的胰腺癌区域淋巴结分区系统为UICC分区系统和日本分区系统，其中欧洲国家较为常用的日本分区系统为ESTRO推荐分区系统（表1）。基于该分区系统的淋巴结分区勾画指南将于近期由ESTRO发布。

许多胰腺癌在肿瘤局限于胰腺时就已出现了区域淋巴结转移，据肿瘤原发灶部位的不同，可考虑对高危淋巴引流区进行照射，具体范围见后文中关于靶区定义部分。

胰腺癌根治术后局部和区域淋巴结复发模式对放疗靶区的定义至关重要。研究显示，局部复发的高危区域主要是①肠系膜上动脉（SMA）近端周围（约占69%）②由腹腔干（CA）/肠系膜上动脉（SMA）的内缘、门静脉（PV）的前缘与下腔静脉（ICV）侧缘所围成的区域，即CA近端区域（约占31%）。此外，胰腺癌术后切缘部位和肝总/固有动脉区也是一个复发高危区。而淋巴结复发主要见于肠系膜根部近端附近和腹主动脉左侧区域。有文献对如何覆盖上述区域进行了推荐。

胰腺癌的精确放疗依赖于对其正确的影像诊断与识别。目前，计算机体层摄影（CT）是诊断与分期的主要手段。磁共振成像（MRI）在对肿瘤的诊断、血管侵犯的评估、可切除性估计等方面，敏感性和特异性与CT类似。而对于肝转移的检测，MRI最为敏感。在英国，英国国立健康与临床优化研究所（NICE）推荐将正电子发射体层摄影（FDG-PET/CT）作为所有非IV期患者的标准影像检查，而除此以外的大多数欧洲国家将FDG-PET/CT作为可供选择的其他影像检查。

患者仰卧位平躺于平板床，双臂置于额头，应用真空垫或类似特制装置，进行体位固定。对于立体定向放疗（SBRT）来说，需要采用专用的固定装置用以精准定位，可考虑使用腹部加压装置。

定位CT如无禁忌必须行增强扫描，在扫描前口服水或水加少量对比剂，这对于SBRT来说尤为重要。扫描应在呼气相屏气进行，至少应扫描胰腺期，可考虑增加门脉期，以便识别血管结构，尤其是拟行选择性淋巴结照射时。

强烈推荐根据体重调整对比剂用量，并采用团注监测以区分扫描期相，推荐行三期扫描（动脉期、胰腺期、门静脉期），对比剂最小流速3 ml/s。不采用团注监测技术时，大致延迟时间为注射后25、40、70秒。采用团注监测时则需将感兴趣区域（ROI）设置在降主动脉内，监测到信号（通常80-100 HU）后5、20、50秒扫描，重建层厚≤3mm。

胰腺运动幅度的个体差异很大，因此在治疗计划期间应对其运动情况进行监测。首选四维计算机断层摄影（4D-CT），常用4D-CT平扫或者直接在增强三维计算机断层摄影（3D-CT）后扫描，然后再与3D-CT骨性标志匹配，进而重建内靶区（ITV）。增强4D-CT或优于上述方法。电影MRI可作为4D-CT的代替。

对于立体定向体部放射治疗（SBRT），根据情况可采取①在自由呼吸中连续照射：基于呼吸期相末CT扫描的ITV、4D-CT、电影MRI、时间均匀靶区平均位置CT、四维正电子发射体层摄影（4D-PET/CT）。②特异呼吸时相照射：门控、主动呼吸控制（ABC）、实时肿瘤追踪。由于缺乏前瞻性比较，哪种方法作为首选ESTRO不做推荐。

GTV定义为胰腺原发肿瘤和影像学所见的阳性淋巴结（短径≥1cm或PET上高代谢），在胰腺期勾画GTV。应参考所有可获得的影像资料（如CT、MRI、FDG-PET/CT），其中MRI尤为有用。如果在放疗前进行了诱导化疗，勾画GTV时应参考基线影像。

在CT和4D-CT基础上加做放疗用MRI检查，有助于GTV的勾画，可减小观察者间差异并减小GTV的体积。MRI扫描应在定位CT当天进行，且应在相同呼吸时相下扫描，在平扫或T1WI增强序列上勾画GTV。

在4D-CT的多个呼吸时相上勾画肿瘤后合并形成ITV。实践中，通常是在3D-CT图像上以及4D-CT的最大吸气相和最大呼气相上勾画肿瘤，然后进行靶区融合，形成ITV。随后需运行4D动态影像进行ITV校正。

在平扫4D-CT上胰腺癌不能显示时可采用①使用增强4D-CT；②定位前放置金标，对GTV附近标志点的运动进行测量，推算出GTV的外扩范围，进而生成ITV；③采用4D-FDG-PET/CT或电影MRI。腹部加压可以显著减低呼吸运动对器官位移的影响，可使各个方向上的位移降至≤5mm，但仍然需要对运动进行定量，并采用ITV靶区。如果使用呼吸门控和跟踪技术，则不需要采用ITV靶区。

8.1 原发灶的CTV

ESTRO认为，大于3cm的肿瘤无需由GTV外扩形成CTV；而小于3cm的肿瘤，尤其是胰头部肿瘤，则建议将GTV外扩形成CTV。

在自由呼吸SBRT中，ITV已包含了足够的边界，因而可以代替CTV，不过这一实践尚缺乏证据。对于非自由呼吸，ESTRO推荐要将上述差异性作为CTV边界的考虑因素。这一推荐适用于除辅助放疗外的所有临床情况。

8.2 病理性淋巴结的CTV

关于影像学与病理学评估阳性淋巴结（短径>1cm）CTV差异性方面的研究相对较少，主要是集中在检出率方面而非测量直径的差异方面。

对于淋巴结来说，使用GTV外扩形成CTV不能做出通用性的推荐。若考虑推荐，基于目前文献数据有限，ESTRO认为使用小边界即可。

8.3 新辅助化放疗中的大体肿瘤

放疗前接受过诱导化疗的患者，可考虑建一个额外的CTV，将诱导化疗前的肿瘤范围（ex-GTV）包入，但是目前缺乏前瞻性研究证据，是否将初始肿瘤体积包括在内均可。

8.4 选择性淋巴结区照射（ENI）的CTV定义

8.4.1 ENI的指征

对下列三种情况的胰腺癌放疗，ESTRO对ENI作了不同推荐：①不可切（局部晚期）胰腺癌的放疗：是否行ENI存在争议。对于局部晚期胰腺癌行放化疗（CRT）和SBRT，不推荐行ENI。②术前新辅助放疗（可切除和临近可切除胰腺癌）：对于临界可切除患者，即肿瘤触及区域大动脉（腹腔干，肠系膜上动脉），对ENI的推荐强度为弱；而对于可切除的患者推荐强度则为中等。③术后辅助放疗：ENI是胰腺癌辅助放疗中的一个关键因素。

8.4.2 ENI的CTV定义

基于淋巴结受累模式，ESTRO推荐ENI的CTV包括以下淋巴结区：胰头部肿瘤：肝总动脉淋巴结、腹腔干淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠上方和后方淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结、从腹腔干至左侧肾静脉下缘的主动脉旁淋巴结（JPS 16a2）以及胰头上下淋巴结。相应的日本分区编号见表1。

体尾部肿瘤：肝总动脉淋巴结、腹腔干淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、肠系膜上动脉旁淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、胰腺下方淋巴结以及脾动脉旁淋巴结。

一般来说，建议首先勾画定义区域淋巴结的相应血管，再向周围进行一定边界的外扩。具体的勾画可参见相关的选择性淋巴结区定义指南。

基于术后局部复发模式，ESTRO建议，不论肿瘤位置如何，均应勾画腹腔干/肠系膜上动脉周围的区域，向右侧外扩2~3 cm，向其他方向外扩1~2 cm。要注意覆盖腹腔干/肠系膜上动脉（中）、门静脉（前）和下腔静脉（侧）之间的区域。推荐勾画大血管（尤其是腹腔干近端1~2 cm、肠系膜上动脉近端2~3 cm、门静脉从汇合至分叉、腹主动脉从腹腔干至肾动脉）。

在辅助性CRT中，CTV勾画方法为：先创建表2a所列的ROI，再按表2b中所列边界将ROI进行外扩，然后融合成一个总的CTV，并去掉与正常组织的重叠区。

对于局部晚期胰腺癌，不推荐行ENI。另外，CRT通常是在一周期诱导化疗后进行，诱导化疗可能足以控制区域淋巴结中的微转移。

每家放疗单位都应该对本单位上腹部的摆位误差进行定量分析。根据摆位误差（通常为5~10 mm），对原发肿瘤的ITV进行均匀外扩，定义为原发肿瘤的PTV。

①使用4D-CT时推荐ITV外扩5~10 mm边界形成PTV。②不使用4D-CT、门控和追踪技术，一般建议至少在头脚方向外扩2 cm、其他方向外扩1.5 cm。强烈推荐使用4D-CT，以限制靶区体积、避免胃肠道毒性。③SBRT应根据本单位摆位误差数据对ITV外扩，形成PTV，通常为0~5 mm。

上述情况中ITV、CTV、PTV靶区总结见表3.

推荐根据Jabbour和Goodman等发表的指南勾画OARs，包括：胃、十二指肠、小肠、脊髓、左右肾（分别勾画）及肝脏。使用4D-CT时建议对临近PTV的胃和十二指肠勾画内危及靶区（IRV），使用MRI定位时可在T2WI相、也可在T1WI上勾画。

SBRT对胃、十二指肠和回肠的剂量限制尤为严格，ESTRO推荐完整地勾画胃和十二指肠。而对于其他肠道，起码要PTV所在层面进行勾画。保护肠道的方法有：①在PTV和肠道的交界区，个体化地缩减PTV；②在OAR与PTV之间建一个重叠区，使用同步减量技术对该区域进行保护。这些技术均没有前瞻性证据支持。

强烈推荐使用调强放疗（固定野或容积旋转调强），也可使用三维适形放疗，但是调强放疗可以更好地保护OARs。

常规分割（25~30 f），中等剂量大分割（12~15 f）以及SBRT（3~12 f）均可选择，没有数据证实哪种方案更优。

12.1 长程CRT

采用常规分割或中等剂量大分割，每天1.8~3.0 Gy，总疗程3~6周，总剂量30~55 Gy。最常用的方案是1.8 Gy×25~30 f或者3 Gy×10~12 f。

同步化疗方案包括口服卡培他滨、5-FU持续泵入或者每周一次吉西他滨。一项前瞻性临床试验显示，同步卡培他滨优于吉西他滨，是首选的放射增敏剂。在治疗期间和治疗后至少3个月内均需给予质子泵抑制剂（PPIs）治疗。

常规分割中，OARs的剂量限制见表4a。

12.2 SBRT

在北美，大多采用分割次数较小的方案（≤5次），而在欧洲分割次数则高达12次。应根据正常组织风险大小调整分割方式，即PTV离胃/十二指肠越近，分割次数越大。

最重要的剂量限制性OARs是胃和十二指肠，SBRT后可能出现严重的晚期副反应。其他的OARs包括肝、肾、脊髓和结肠。

每次治疗前均须进行锥形束CT的容积IGRT。放置金标有助于IGRT的实施。每次治疗前都要像定位时那样至少禁食2小时，并口服少量对比剂。对治疗时病人和肿瘤位移的监测不做常规要求。然而，如果治疗时间>15分钟，或者使用非共面野，对于SBRT来说则需影像监测。

最好是由多学科团队（MDT）对所有病人进行随访，整合临床、实验室和影像学资料。重点关注胃肠道晚期副反应、临界可切除与局部晚期患者的可切除性的再评估。推荐对于完成放疗的病人，即使后续接受系统治疗已超过3个月以上者，仍可重新考虑手术切除。最早可于放疗后5-6周进行评估。推荐将接受放疗的胰腺癌患者纳入临床试验。

表1 本指南中使用的日本分类以及淋巴结区描述

表2a 辅助性化放疗的感兴趣区（《RTOG勾画共识》）

表2b 上述定义的ROI外扩形成CTVs

n.a.不适用

表3 辅助化放疗的靶区外扩

表4a 长程化放疗的剂量限制（1.8-2Gy/f）。

表4b 根据英国指南推荐的剂量限制，用于3-5次分割方案的SBRT。