房颤是一个全球性问题，随着人口老龄化、肥胖增加、房颤及其他心血管疾病筛查工具和治疗手段的发展，房颤患病率逐渐增加。根据2009-2019年全球疾病负担研究的分析，2019年全球约有5970万房颤/房扑患者。不同地区的患病率及发病率不同。亚洲人群房颤患病率及发病率均较北美或欧洲地区低，相对危险为0.78。这种差异可能与亚太地区低估了房颤患病情况相关。预计到2050年，亚洲将有超过7200万房颤患者，如果未给予抗凝治疗，将有近290万患者因房颤导致卒中^1,2。我国是房颤大国，根据2014-2016年的研究，我国45岁以上人群的房颤患病率为1.8% (男性和女性分别为1.9%和1.7%)，结合人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者^3,4。

然而，亚洲房颤患者抗凝治疗率远低于非亚洲国家 (57.3% vs. 86.7%)，超过40%的亚洲房颤患者使用抗血小板药物或未治疗。在亚洲国家中，中国房颤患者的口服抗凝治疗率最低 (中国44.0%＜韩国66.8%＜其他亚洲国家74.1%＜日本90.3%)，仍有55.9%的患者进行抗血小板治疗 (32.3%) 或未治疗 (23.6%)，这一比例高于整体亚洲国家 (图1) ⁵。

ChiOTEAF (中国老年房颤患者最佳血栓预防) 研究的结果类似，中国房颤患者OAC治疗率仅为44.6%，随访一年后，继续抗凝治疗的比例仅为38%，基线时服用NOAC的患者中，22.4%的患者在1年后转换为单抗血小板治疗^6,7。

图1. GLORIA-AF登记研究中亚洲房颤患者抗血栓药物处方率

可见，虽然随着NOAC的上市，房颤患者抗凝治疗已显著改善，但亚洲房颤患者，尤其是中国房颤患者口服抗凝治疗率仍与国际有差距，抗凝治疗比例仍有很大的提升空间。

亚洲人与非亚洲人在抗凝方面有一定的差异。首先，亚洲人血栓栓塞和出血的基线风险高于非亚洲人。在四项NOAC的关键临床随机对照试验 (RCT；RE-LY 达比加群；ARISTOTLE 阿哌沙班；ROCKET AF 利伐沙班；ENGAGE AF-TIMI 48 艾多沙班) 中，与非亚洲患者相比，尽管CHADS₂评分相似或更低，亚洲患者的卒中/SE(主要疗效终点)、缺血性卒中和出血性卒中的发生率普遍更高。且亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低。在安全性方面，亚洲房颤患者的大出血、颅内出血和全因出血事件发生率也高于非亚洲房颤患者^3,8。

其次，亚洲人群中华法林的抗凝效果较难控制。由于亚洲人华法林代谢基因多态性差异，亚洲人对华法林更敏感。除遗传因素外，亚洲人使用华法林还需考虑复杂的饮食、潜在的药物相互作用，密切监测国际标准化比值 (INR) 并进行个体化的剂量调整，以确保华法林治疗的有效性和安全性。在四项NOAC的关键RCT中，亚洲或东亚房颤患者华法林治疗的INR控制情况比非亚洲患者更差 (图2) ⁸。

图2. NOAC随机对照试验中华法林组的INR

此外，亚洲房颤患者更常被处方非推荐NOAC低剂量进行抗凝治疗。虽然亚洲房颤的患病率较低，但与非亚洲地区相比，亚洲人口多、老龄化比例高、体重低、颅内出血风险高，临床医生常认为不增加出血风险最重要。研究数据显示，亚洲地区房颤患者非推荐NOAC剂量使用率为32%-38%，其中非推荐低剂量NOAC的比例高达22% -36%⁹。

一项纳入4个NOAC共5项RCT的荟萃分析 (RE-LY, ROCKET AF, J-ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48)，评估了NOAC在亚洲和非亚洲房颤患者中的疗效和安全性差异。结果显示，与华法林相比，标准剂量的NOAC可显著减少亚洲和非亚洲患者的卒中/SE风险，且在亚洲患者中的作用更显著 (OR: 0.65 [0.52-0.83] vs. OR: 0.85 [0.77-0.93]; P_相互作用= 0.045)。标准剂量NOAC在亚洲患者中减少大出血的作用比非亚洲患者更显著 (OR: 0.57 [0.44-0.74] vs. OR: 0.89 [0.76-1.04]; P_相互作用= 0.004); 减少出血性卒中的作用在亚洲患者中也更显著 (OR: 0.32 [0.19-0.52] vs. OR: 0.56 [0.44-0.70]; P_相互作用= 0.046)，且不增加亚洲患者的胃肠道出血风险 (OR: 0.79 [0.48-1.32] vs. OR: 1.44 [1.12-1.85]; P_相互作用= 0.041)¹⁰。可见，无论是安全性还是有效性方面，亚洲房颤患者使用NOAC比华法林更具有优势。

Lip教授等在针对亚洲房颤患者卒中预防的概述和评估研究中发现，4项NOAC与华法林比较的Ⅲ期RCT (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48) 存在一致的模式。对于疗效终点，150mg达比加群可显著降低亚洲房颤患者的卒中/SE和缺血性卒中的发生风险 [分别为HR 0.45 (0.28–0.72); HR 0.55 (0.32–0.95)]。对于安全性终点，大部分NOAC较华法林均可显著降低大出血和所有出血的发生风险 (图3)，均提示NOAC应优先用于亚洲房颤患者⁸。

图3. RCT中，NOAC vs. 华法林在亚洲与非亚洲患者中的疗效和安全性终点森林图

RCT受到特定纳入/排除标准的限制，代表了高度选择和控制的情况，真实世界的证据可以为更广泛的患者群体提供证据。

一项针对大规模真实世界研究的荟萃分析，纳入了18项在亚洲房颤患者中比较NOAC和华法林的研究，结果显示，与华法林相比，NOAC可显著降低血栓栓塞 (HR: 0.70; 95%CI: 0.63-0.78)、急性心肌梗死 (HR:0.67; 95%CI: 0.57-0.79)、全因死亡率 (HR: 0.62; 95%CI: 0.56-0.69)、大出血 (HR: 0.59; 95%CI: 0.50-0.69)、颅内出血 (HR: 0.50; 95%CI: 0.40-0.62)、胃肠道出血 (HR: 0.66; 95%CI: 0.46-0.95) 和所有出血 (HR: 0.82; 95%CI: 0.73-0.92) 的发生风险。四种NOAC的有效性和安全性在标准剂量和低剂量亚组中持续存在¹¹。

基于目前的循证证据，亚洲房颤患者比非亚洲房颤患者更能从NOAC中获益。国内外针对亚洲房颤患者的权威指南共识一致推荐，房颤患者OAC应优选NOAC (表1)^3,12,13。由于尚无不同NOAC之间头对头比较的RCT，因此无法比较不同NOAC对于房颤卒中预防的优劣。而且，关于NOAC药物的选择，需要考虑多种因素，除药物本身的疗效、安全性外，还需考虑患者的年龄、肝肾功能、药物之间的相互作用等等。