作者：上海交通大学附属第六人民医院  李连喜

现病史

患者女性，58岁，因“颈部进行性肿大3个月，进食梗阻感、胸闷气促3天”入院。

患者于2020年10月体检发现左侧颈部有一肿块，无疼痛、怕热、出汗、心悸，眼球未见突出。2020年10月26日患者前往当地医院就诊，彩超提示“甲状腺弥漫性改变伴多发结节样改变，甲状腺左叶大小54 mm×33 mm×35 mm，右叶大小52 mm×18 mm×20 mm”，促甲状腺激素（TSH）6.01 μIU/ml，游离甲状腺素（FT4）11.03 pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.81 pmol/L。当时诊断未明确，继续予“左甲状腺素钠片 75 μg qd”治疗（患者既往有甲状腺功能减退病史，一直服用左甲状腺素钠片）。

30天后患者双侧甲状腺肿块增长迅速，无疼痛、胸闷、心慌、气促，2021年1月18日患者再次前往原医院就诊，彩超提示“甲状腺弥漫性改变伴多发结节样改变，甲状腺左叶大小62 mm×30 mm×32 mm，右叶大小59 mm×23 mm×17 mm”，FT4 12.12 pmol/L，FT3 3.36 pmol/L，TSH 4.06 μIU/ml，诊断仍未明确，未予特殊治疗。

2021年2月初，患者感到进食困难，吞咽费力，胸闷气促，2月2日彩超提示“甲状腺弥漫性改变伴多发结节样改变，甲状腺左叶大小80 mm×42 mm×36 mm，右叶大小90 mm×36 mm×30 mm”，TSH 3.25 μIU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）428.5 IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）142.70 IU/ml。

既往史

2010年患者曾被诊断为“甲状腺功能减退”，一直服用“左甲状腺素钠片75 μg qd”治疗。

2016年左右，患者体检查出肌酐增高约170 μmol/L，未予特殊治疗，之后定期复查，肌酐约150 μmol/L。

否认肝炎、否认结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；否认输血史；否认手术外伤史；否认哮喘及其他疾病史。预防接种史正常。

个人史、月经史、婚育史及家族史

无特殊。

因患者诊断不明确，且有较明显的胸闷气促伴吞咽困难，故当地医院建议患者转上海医院进一步诊断及治疗。

通过门诊询问病史及体检，初步判断患者甲状腺明显肿大导致食管和气管受压而引起胸闷气促、吞咽困难，但甲状腺肿大的原因一时还无法明确，必须尽快住院进一步诊断及治疗。

体温36.5℃，脉搏99次/分，呼吸20次/分，血压104/79 mmHg。

患者神志清晰，呼吸急促，步入病区，发育正常，营养良好，自主体位。皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，巩膜无黄染，眼裂无增大，乳突无压痛；无口唇发绀，无扁桃体肿大。

颈软，颈静脉无怒张，肝颈返流征未做。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率99次/分，节律齐，心音不亢进，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无压痛，无肌抵抗，无反跳痛，肝肋下未触及 。无腹部包块，无移动性浊音，肝区无叩痛，肾区无叩痛，肠鸣音正常。无脊柱畸形，四肢活动自如。双膝反射存在，巴氏征阴性。

本科检查示全身皮肤无潮湿，无突眼征，眼球活动自如，无瞬目减少，焦夫洛（Joffroy）征阴性，格雷夫（Graefe）征阴性，辐辏反射正常，伸舌震颤阴性，气管位置居中，甲状腺Ⅲ°肿大，两侧呈弥漫性肿大、质硬，活动度差，有轻压痛，未触及结节，无震颤，无血管杂音，无双手水平细颤，无胫前黏液性水肿。

图  患者甲状腺明显肿大

血气报告（2021年2月7日）  pH 7.32（↓），二氧化碳分压32.0 mmHg（↓），氧分压 135.00 mmHg（↑），标准重碳酸盐18.2 mmol/L（↓） ，碳酸氢根浓度16.5 mmol/L（↓） ，二氧化碳总量17.5 mmol/L（↓） ，氧饱和度98.9%（↑），血红蛋白15.7 g/dl，阴离子隙40.80 mmol/L（↑），细胞外液剩余碱-9.8 mmol/L（↓） ，肺泡内氧分压89.80 mmHg，全血碱剩余-7.8 mmol/L（↓） ，肺泡动脉氧分压差（a/A）1.50。

凝血全套（2021年2月7日）  凝血酶原时间11.0 s，国际标准化比率 0.95，部分凝血活酶时间28.9 s，纤维蛋白原3.005 g/L，凝血酶时间17.6 s。

甲状腺功能（2020年10月26日）  FT3 3.81 pmol/L，FT4 11.03 pmol/L（↓），TSH 6.01 μIU/ml（↑）。

甲状腺功能（2021年1月18日） FT4 12.12 pmol/L，FT3 3.36 pmol/L，TSH 4.06 μIU/ml，TPOAb 480.8 IU/ml（↑），TGAb 174.4 IU/ml（↑） 。

甲状腺功能（2021年2月5日）   TPOAb 428.5 IU/ml（↑），TGAb 142.7 IU/ml（↑），TSH 3.25 μIU/ml。

甲状腺超声  甲状腺弥漫性改变伴多发结节样变。患者甲状腺大小变化情况详见表1。

表1  患者甲状腺大小变化

患者短时间内甲状腺急剧增大，到底是什么原因导致的？患者入院后除了常规检查以外，还需要做哪些检查以尽快进一步明确诊断？患者的呼吸困难和吞咽困难如何处理？有无窒息的危险？明天我们将更新案例的诊疗过程。

来源：糖甲大院