赖克方 教授 

广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院主任

呼吸疾病国家重点实验室慢性咳嗽学组组长

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长

中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会副主任

中国研究型医院学会环境医学分会副会长

中国医促会胃食管反流病学分会副主委

中国咳嗽联盟主席

中国首部咳嗽指南的起草者

美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南专家组成员

欧洲呼吸协会（ERS）慢性咳嗽指南专家组成员

ERS咳嗽联盟国际顾问

ERJ Open Res副主编

20余种SCI杂志和国内杂志编委和审稿专家

先后负责国家重大科技计划、国家自然科学基金课题等20余项

在AJRCCM、RJ、Chest等国内外杂志发表论文200余篇

主编《慢性咳嗽》专著

参编专著12部

申报国际国内专利10余项

总体上，新版指南分为十六个章节，主要内容涵盖咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗、咳嗽的中医中药治疗等。

急性咳嗽最常见的病因是普通感冒和急性气管-支气管炎，诊断并不困难，但需要注意区分是否伴有危重症疾病。此外，2021版指南强调，一些急性传染性呼吸系统疾病，如流行性感冒（简称流感）、严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒感染等也以急性咳嗽为主要症状，发生率通常可达70%或更高，临床上需要注意鉴别。

普通感冒和急性气管-支气管炎的主要病因都是病毒感染，因此以对症治疗为主，不推荐常规使用抗生素，除非有细菌感染证据（咳黄脓痰，外周血白细胞增高等）。

慢性咳嗽的主要病因包括CVA、UACS、EB、变应性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）。多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断，在针对性治疗后咳嗽可缓解。然而，临床上还有一些有潜在慢性咳嗽病因的患者，在针对病因治疗后咳嗽症状无明显缓解，称之为难治性慢性咳嗽，这是2021版指南新提出的概念。同时，关于心理性咳嗽，新版指南提出了用躯体咳嗽综合征（somatic cough syndrome）代替心理性咳嗽的诊断名词。

这部分内容近几年没有较大的研究进展，因此两版指南整体上没有较大更新。对于轻微咳嗽无需处理，对于剧烈干咳和频繁咳嗽，则需要给予适当的镇咳治疗。痰量较多者则不宜强力镇咳，而是应当给予祛痰药物帮助痰液排出。

祛痰药物可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。常见祛痰药包括愈创木酚甘油醚、桃金娘油、氨溴索和溴己新、N-乙酰半胱氨酸（N‑acetylcysteine）等等。其中，N-乙酰半胱氨酸可通过减轻氧化应激作用而减少黏蛋白MUC5ac合成，从而减少痰液生成，同时还可打断痰液黏蛋白的二硫键，达到直接溶解痰液、促进痰液排出的作用。

赖克方教授：无论是在国内亦或是国际医学界，对于咳嗽的认知在近六年间均取得了较多进展。为此，我们在2015版的基础上修订了最新版《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》（下文简称新指南）。这一工程始于2021年初，在经过了持续一年的文献检索、证据提取、推荐意见形成与多次专家讨论后，新指南终于在年底定稿，并于2022年在《中华结核和呼吸杂志》首期发表。

内容更新方面，新指南在基本结构上无较大变动，而在证据级别、推荐强度等方面有所更新。总结更新要点如下：

第一，增加了咳嗽的流行病学内容，旨在提高医患对慢性咳嗽发病普遍性、危险因素、患者预后与其对医疗负担影响等的认知。

第二，强调了以急性咳嗽为主要或唯一症状的危重症疾病的鉴别。事实上，一些急性传染性呼吸系统疾病，如流行性感冒、严重SARS、新型冠状病毒感染等也以急性咳嗽为主要症状，发生率通常可达70%或更高，临床上需要注意鉴别。

第三，明确了迁延性感染性支气管炎的定义。除细菌外，肺炎支原体、肺炎衣原体等感染气管‑支气管亦可造成迁延性感染性咳嗽，但临床上常不容易获得病原学诊断，因此新指南建议称之为迁延性感染性支气管炎（PIB）。此点与国外定义有所区别。

第四，推荐吸入性糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂作为CVA的首选治疗方案（1B）。这一更新点与欧美指南首选单用ICS的推荐略有不同。事实上，部分患者的咳嗽症状持续时间会明显长于喘息症状，这也提示了探究ICS对CVA治疗作用的重要性。因此，新指南也指出，联合治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状，但仍需更多临床研究证据。

第五，将CVA与咳嗽优势型哮喘（CPA）统称为咳嗽型哮喘。上述疾病的治疗需在未来进一步加强。

第六，更新了胃食管反流性咳嗽（GERC）的诊断标准。推荐联用酸暴露时间（AET）>6% 和反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）≥95% 判断食管是否存在病理性酸暴露以及酸暴露与咳嗽症状的相关性（1C），症状指数>75% 或 DeMeester积分升高（≥14.7 分）可辅助判断是否存在胃食管反流。但需注意的是，AET≤6% 亦不能排除 GERC。

第七，增加了慢性咳嗽的少见病因，在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征的基础上，引入了难治性慢性咳嗽的概念。

第八，咳嗽的评估部分删除了缺乏循证医学依据的咳嗽症状积分，增加了新的简化咳嗽程度评分。

赖克方教授：就慢性咳嗽而言，大部分患者为干咳，少部分为湿咳（有痰），而湿咳患者又有痰多痰少之分，但无论痰液多少，其均是造成患者顽固性咳嗽并干扰生活质量的重要因素。

对于湿咳患者而言，祛痰药物的应用十分重要。目前临床中可供选择的祛痰药物较多，其作用机制大不相同，如有些药物能够增加黏液分泌，而有些则可以促进纤毛运动……具体应用场景不同，药物选择也不尽相同。以痰液特别粘稠的患者为例，其以黏液溶解剂为首选，如经典祛痰药物N-乙酰半胱氨酸，该药物在临床应用范围较广泛、时间较长，除能够溶解痰液外，还具有一定的抗氧化作用，是有痰的慢性咳嗽患者，特别是慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病患者的常用选择。

总的来说，祛痰药物的研究在近年来没有更多新进展，因此经典祛痰药物均可“对症下药”。

赖克方教授：第一，我国慢性咳嗽的流行病学研究工作亟待开展，包括危险因素、医疗经济负担等。

第二，随着新指南的普及与咳嗽治疗水平的提高，不明原因的难治性慢性咳嗽的病例也会日益增多，因此加强对其发病机制的研究非常重要。

第三，目前对于咳嗽严重程度的评估手段较为局限，受患者主观因素与医生因素的影响较大，因此应重视评估手段或工具的研发。

第四，如何进一步优化诱导痰细胞学检测，从而缩短检测时间、提高检测效率、统一收费标准，也是需要有关部门重视并解决的问题之一。