世界卫生组织国际癌症研究机构最新发布的数据显示，乳腺癌已成为全球发病率最高的恶性肿瘤^[1]。随着乳腺癌分子分型诊疗模式的建立及治疗药物的更新迭代，乳腺癌诊疗水平逐年提高，5年生存率已高达90%；但仍有30%的早期患者会出现复发转移，一旦发展至晚期，患者的5年生存率仅有26%^[2]。因此，如何在早期通过规范化诊疗实现乳腺癌的治愈至关重要。

本期，中国医学论坛报特邀安徽省定远县总医院党委书记王远近教授围绕乳腺癌的最新进展、治疗现状及学科发展等相关话题展开探讨。

首先，请您谈谈国内乳腺癌的诊疗现状，以及如何对乳腺癌患者进行规范化治疗与全程管理？

王远近书记：

中国早期乳腺癌患者发病年龄呈年轻化趋势，约62.9%的患者在诊断时是绝经前状态，且分子分型主要以激素受体阳性（HR＋）为主。既往认为在乳腺癌的所有亚型中，HR+乳腺癌患者预后最好，然而随着乳腺癌治疗的不断发展，HER2阳性和三阴性乳腺癌不断升阶治疗，HR+早期乳腺癌预后优势已不再明显。HR+乳腺癌具有不同的风险分层，对于低危患者尽可能豁免化疗，而对于中高危患者则应重视内分泌强化治疗。特别是对于年轻未绝经的HR＋乳腺癌患者，因卵巢功能没有得到足够抑制，其预后往往比绝经后患者更差、死亡率更高。联合卵巢功能抑制（OFS）可减少雌激素的产生，从而达到抑制肿瘤生长的目的^[3]。内分泌治疗是晚期HR＋乳腺癌的首选一线治疗策略，联合方案首选CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗；在抗雌激素治疗后无效或复发进展的绝经后HR+晚期乳腺癌治疗方案中，单药方案优选氟维司群。对于内分泌治疗获益的患者，尽可能持续治疗至疾病进展。但有内脏危象或者既往辅助内分泌治疗原发耐药的患者，则需优先考虑化疗，以快速缓解病灶负担、减轻症状。

对于人表皮生长因子受体-2阳性（HER2＋）乳腺癌患者来说，抗HER2治疗为基础的药物治疗，已经成为HER2＋早期乳腺癌的基础方案，其中曲妥珠单抗在新辅助治疗中占据着基础地位。曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的“双靶”联合化疗，可进一步提高HER2＋乳腺癌病理完全缓解（pCR）率，已经成为HER2＋乳腺癌新辅助治疗的标准治疗方案。此外，以抗HER2单抗联合紫杉醇为基础的其他方案，作为HER2＋乳腺癌的新辅助治疗选择的二级推荐；曲妥珠单抗联合抗HER2 TKI（酪氨酸激酶抑制剂）等治疗也被认为是科学合理的临床研究^[4]。如上所说，乳腺癌患者在新辅助治疗取得pCR后有较好预后。HER2阳性晚期乳腺癌的一线标准治疗是曲帕双靶治疗。在HER2+晚期二线乳腺癌治疗中，对于曲妥珠单抗治疗失败的患者T-DM1和吡咯替尼联合卡培他滨都是二线标准治疗方案。新一代ADC药物DS8201，与T-DM1的头对头研究中取得突破性的疗效获益，于2023年2月获得NMPA批准用于HER2＋转移性乳腺癌二线治疗的适应症。

三阴性乳腺癌（TNBC）大约占乳腺癌人群的10%~15%，常见于年轻女性。由于缺乏相应的治疗靶点，通常预后较差。化疗仍然是转移性TNBC治疗的主流方法，一线标准治疗方案包括单药紫杉类或蒽环类化疗，虽然铂类药物也有一定的作用，但效果差强人意。对于BRCA突变的TNBC，PARP抑制剂可带来显著获益。近年来，指南将免疫检查点抑制剂（ICIs）纳入到PD-L1阳性的TNBC患者的一线治疗方案中，可谓是重大突破。目前具有临床使用前景的ICIs主要是PD-L1抑制剂阿替利珠单抗和PD-1抑制剂帕博利珠单抗。综上，免疫治疗是TNBC领域的主要进展之一，但其有效性仅限于20%~40%的PD-L1阳性的TNBC患者。因此，如何扩大可能从免疫疗法中获益的TNBC患者群是值得深入探讨的重点话题^[5]。

中国乳腺癌发病率较高，位居女性恶性肿瘤发病首位。中国乳腺癌患者发病年龄较西方国家更低，55岁是女性乳腺癌发病高峰，55岁后发病率有所下降^[1]。而年轻乳腺癌患者的肿瘤侵袭性更强，恶性程度更高，预后也因此更差^[2]。

由于中国不同地区医疗水平发展的不均衡，乳腺癌的诊断与治疗水平在发达与欠发达地区具有较大的差异。首先，发达地区体检的普及程度和居民对乳腺癌的认知水平更高，能够在更早期发现病变，而农村区域的患者则多是在出现明显症状后才就医。其次，医生在诊疗的水平和规范性也会影响患者预后。在经济层面，不同地区医保支持力度不一，从而造成治疗选择上的差异，也是造成治疗效果差异的原因。除此以外，乳腺癌治疗需要肿瘤科、放疗科、病理科等多个学科的共同协作，而县级医院整体医疗水平的相对不足会制约乳腺癌诊疗水平的发展。