上海市第一人民医院  诸葛萦

【病史】

基本情况：患者，男性，66岁，汉族

主诉：反复胸痛1月余，再发加重1天

现病史：患者一月前出现胸痛，休息时发生，呈压迫性，休息约5分钟左右可缓解，未予特殊诊治。昨晚9时休息时再次出现胸痛，性质同前，伴恶心，无呕吐，无头晕、头痛，无心悸、气促等伴随症状。自服麝香保心丸后胸痛仍持续不缓解，就诊于我院急诊科，行心电图提示 V1-6导联ST段弓背样抬高。给予阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，硝酸异山梨酯注射液等药物治疗后胸痛缓解。为进一步诊治，由急诊收入我科。

既往史： 高血压病史20余年，最高血压收缩压200mmHg，未规律药物治疗。发现血糖增高5年，未规律药物治疗。 

【入院时情况及体格检查】

体格检查：

T:36.5℃，BP:200/105 mm Hg，P:70次/分，R:20次/分

查体：神清，气平，平卧位，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音；心音低顿，未闻及明显病理性杂音。

【生化检查】

血常规：WBC:5.69*10^9,N 62.3%,Hb 138g/l,PLT135*10^9

心电图：

【超声检查】

心脏超声8-8（床边）：

左室节段运动异常

左室 EF 48%

【初步诊断】

诊断：

冠心病 急性前壁心肌梗死  Killip I级

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

危险评估：患者入院时胸痛超过12小时，入院时胸痛症状有缓解，并且随访的心电图较前有ST段回落，考虑再通，择期CAG术。

给药情况： 1）阿司匹林 300 mg 负荷剂量；2）氯吡格雷 300 mg 负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙 10mg po qn；4）美托洛尔 25mg po st

【治疗策略】

治疗计划：

1. 一般治疗，卧床、吸氧、抑酸、通便等治疗。

2.药物治疗，抗凝（依诺肝素钠）、抗血小板（氯吡格雷，阿司匹林）、降压（硝酸异山梨酯注射液）、控制心室率（美托洛尔）、调酯（瑞舒伐他汀）、改善心肌重构（培哚普利），降糖（沙格列汀）

3.再灌注治疗，行PCI 

【术前用药】

急性心肌梗死要早期应用倍阻剂：

血液动力学稳定(无低血压、心力衰竭或心源性休克)的患者可以立即开始应用β受体阻滞剂，建议口服给药

β受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者

急性期以后的患者仍应继续使用口服β受体阻滞剂作为冠心病的二级预防

只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的β１受体阻滞剂

钙拮抗剂一般不宜使用，除非患者有应用β受体阻滞剂的禁忌证或伴严重的梗死后心绞痛等且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗

早期应用ACEI或ARB可明显降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者

冠脉造影：

造影时间： 2016-8-9

造影前用药： 阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，依诺肝素钠3000u

术前血压：110/62 mmHg

冠脉结果：LAD中段发出D1前70%狭窄，发出D1后90%狭窄，D1开口90%狭窄，RCA迂曲，中段管壁欠光滑

造影后治疗策略：

造影结论：冠脉呈右优势型，左主干正常，LAD发出D1后重度狭窄，D1开口重度狭窄，近段可见局限性狭窄90%，血流TIMI 3级。LCX以及RCA管壁欠光滑。

病变特点： LAD罪犯病变为1,1,1型分叉病变。

决定治疗策略： 干预LAD，备好替罗非班、除颤仪、抢救药品。

手术过程：

手术时间：2016-8-9 14:07

术中用药：替罗非班10 ml，冠脉内注射，8ml/H静脉维持。

手术过程：采用Crush术式分别在LAD及D1植入3.5*28mm/2.75*23支架，kissing balloon @6atm

术后用药：术后患者血压 135/75 mmHg，后续根据患者心率血压调整ACEI与倍阻剂 

【后续治疗方案】

美托洛尔剂量与高血压药物调整

【随访与用药】

术后第六天复查生化指标：

患者住院期间未发作胸痛，无胸闷、气促等不适，建议冠心病门诊随访，9个月后复查

【诊断及治疗方案解析】

本病例患者为高血压合并冠心病患者，故在高血压药物选择中优先使用倍阻剂与ACEI，当将心率控制在55-60次/分后，加用CCB进一步控制血压

STEMI 管理指南指出：无禁忌症的STEMI患者，应于发病24h内常规口服β受体阻滞剂，出院后应长期服用β受体阻滞剂，并用至目标剂量；患者若耐受，美托洛尔可调整至足剂量200mg/d

病例中病人平均每3天调节一次剂量，调节速度较快or较慢？出院时心率62bpm，血压120/70mmHg,是否应该继续加量？门诊加量可能带来心率过缓无法监控的风险，如何规避？