编译：王建新

2019ESC急性肺栓塞指南已经发布，点击文末pdf下载指南原文！

急性肺栓塞是导致欧洲心血管病死亡的第三大常见疾病，仅次于心脏病发作和卒中，每年造成超过35万人死亡。静脉管血壁受损、血流过缓或血液粘稠是肺栓塞发生的重要病理改变。深静脉（通常在腿部）的血栓发生移位并转运到肺部，阻塞一个或多个血管通常会导致典型肺栓塞的发生。指南指出，膝关节或髋关节置换等重大手术，严重损伤，长期卧床以及癌症等是急性肺栓塞的常见危险因素。 长途旅行后、怀孕或服用口服避孕药的女性也可能发生肺栓塞。

指南工作组主席、德国缅因州约翰内斯古登堡大学血栓和止血中心医学主任 Stavros Konstantinides教授指出：“包括呼吸短促和胸痛在内的症状与其他常见疾病的症状相似，因此导致漏诊或者病情被严重被低估的状况经常发生，许多患者在接受恰当的治疗前已经死亡” 。 

ESC五大新指南免费下载链接

1.诊断方面

新指南阐明了如何逐步诊断急性肺栓塞。

●指南认为该筛查过程始于基于症状结合血液检查（D-二聚体）的临床怀疑。 根据情景的严重性和紧迫程度，使用计算机断层扫描（CT）扫描来观察肺血管，或者使用心脏超声来观察心室。

○根据年龄或临床可能性调整了D-二聚体cut-off值

在80岁以上的患者中，D-二聚体在疑似PE中的特异性随着年龄的增加而稳定下降至10％。基于年龄调整的cut-off值可改善老年人D-二聚体检测的性能。

○指南列出比较了CT扫描和肺部扫描如何诊断或排除肺栓塞的能力，以及更新了患者每次测试中接受的辐射量信息：

CTPA辐射有效剂量3-10 mSv b

V/Q SPECT或 SCAN辐射有效剂量显著降低：0-2 mSv b 

指导特别工作小组和呼吸内科医师联合主席、法国巴黎 HôpitalEuropéenGeorges-Pompidou  Guy Meyer教授认为该指南“检查目的是尽可能可靠，快速地进行诊断，以便开始救生治疗，防止其他血块到达肺部。”  

2．危险评估方面

●明确定义了血液动力学不稳定性和高风险PE 

●建议评估PE严重程度和早期PE相关风险

●明确提出基于临床风险评分的“低风险”患者可能存在RV功能障碍，并影响早期临床结局

3.治疗方面

指南建议，抗凝药物可以帮助溶解血凝块并重新开放被阻塞的血管。 如果患者处于休克状态并且即将死亡，则必须立即通过使用溶栓药物、导管介入和外科手术祛除血凝块。该指南建议如何基于临床，影像学和实验室结果的组合来判断肺栓塞的严重程度，并将决定单独运用抗凝药物是否足够，或者是否需要通过导管介入进行血凝块破坏或外科手术治疗。因为新鲜还是陈旧血栓需要接受不同类型的治疗，因此指南中还有关于如何在慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）导致的的慢性阻塞性血栓中通过CT扫描区分出肺血管中新鲜血栓的新建议。

● 彻底修订了关于高风险PE的血液动力学和呼吸支持的部分

● 针对高风险PE，提出了一种专用的管理算法

● 对于符合NOAC条件的患者，推荐使用NOAC作为抗凝治疗的首选; VKA（维生素k拮抗剂）是NOAC的替代品

● 建议将风险管理算法纳入到评估临床PE严重程度、加重加重/合并症以及是否存在RV功能障碍评估过程中

● 急性肺栓塞发生3月后的慢性治疗

指南建议，对接受抗凝治疗的患者，VTE复发评分与出血评分应并行进行和讨论在治疗的前6个月后，应考虑减少剂量的阿哌沙班或利伐沙班用于延长抗凝。指南针对VTE复发的危险因素已根据高，中，低复发风险进行分类。讨论了延长抗凝治疗的潜在适应症，包括存在轻微的短暂或可逆风险因素，任何持续存在的风险因素，或无可识别的风险因素。

● 肺癌患者的肺栓塞治疗

指南对于肺栓塞合并癌症患者使用何种药物也进行了更新。 癌症患者具有较高复发风险，并且通常需要无限期的抗凝治疗。依度沙班或利伐沙班应被视为LMWH（低分子肝素）的替代品，由于NOAC出血风险增加，对胃肠癌患者要谨慎。

● 新指南概述了如何诊断和治疗孕产妇肺栓塞

急性肺栓塞是高收入国家孕产妇死亡的主要原因，但其诊断具有挑战性。因为急性肺栓塞的症状通常与正常妊娠孕产妇的症状相重叠。 新指南也对孕产妇如何诊断和治疗肺栓塞进行了新的推荐指导。

● 长期随访

指南也更新了患者出院的安全时间。 抗凝药物用于治疗急性发作并预防血栓复发，但也会增加出血风险。 指南描述了如何确定治疗的持续时间。 此外，指南还详细阐述了何时以及如何（使用哪种工具和测试）来跟踪患者，以及哪些临床表现提示（CTEPH）需要在专门中心进行诊断和治疗。

4. 2019年ESC指南支持肺栓塞患者急性期和出院后的多学科团队管理方法

该团队应包括医生，合格的护士和其他专职医疗人员，旨在确保医院专家和其他医疗从业人员之间的平稳过渡，优化长期照护和预防复发。 

5. 给于患者的建议

● 了解易患肺栓塞的危险因素

● 如果存在血栓高风险或先前患有肺栓塞或深静脉血栓形成，并因其他疾病住院，患者应该询问医师自己目前正在采取哪些措施来预防血栓形成

● 如果存在一个或多个肺栓塞的危险因素，并且感到呼吸短促，胸部不适或胸痛，头晕或昏厥，患者应立即就医或呼叫救护车。 躺下，不要四处走动，不要走路或开车去医院或诊所

● 如果患有急性肺栓塞且正接受抗凝治疗，当患者出院时应询问何时需要再次就医。 在随访时，报告任何出血以及是否已恢复正常或仍有呼吸短促等症状