作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 颜庭梦

机械取栓已成为大血管闭塞急性缺血性卒中标准治疗方法，有统计显示71%的患者能在取栓后获得较好的灌注评分（mTICI 2b/3）,然而仅有27%的患者能在3个月内达到无残疾的生活状态（mRS 0-1）。

针对这一临床现象，来自西班牙的Ángel Chamorro 团队提出假设：位于微循环的栓子或许是原因之一；在机械取栓后进行辅助动脉溶栓，可改善微循环和患者的预后；并据此开展了CHOICE研究，旨在通过多中心随机对照试验，探索在较成功的机械取栓后（mTIC 2b/3），辅助进行动脉溶栓的安全性与有效性。

本研究是一项多中心、随机、安慰剂对照、双盲的2b期临床试验，在西班牙7家医院进行，计划在机械取栓后动脉溶栓组和安慰剂组各纳入100名患者。

主要纳入标准：

1. mTICI评分 2b/3的大血管闭塞患者

2. 从发病到治疗时间间隔<24 h

3. 年龄≥18岁

4. 基线ASPECTS ≥6分

主要排除标准：

1. 基线NIHSS≥25

2. 有静脉rt-PA溶栓禁忌症

干预：

允许在取栓前使用静脉tPA溶栓，可以在取栓开始后终止静脉溶栓。

试验组：动脉内tPA 0.225 mg/kg （最大剂量：22.5 mg）注射30分钟（2019.11.28方案修改后改为15分钟）。

对照组：动脉内注射无菌注射用水稀释的冻干粉注射15分钟。

动脉内给药部位在豆纹动脉远端。

研究终点：

1. 主要终点：90天mRS 0-1分

2. 次要终点：eTICI 评分改善情况、梗死扩大率

3. 安全终点：24小时内颅内症状性出血、90天内死亡率

受疫情影响以及安慰剂断药，本研究最终入组113名患者，其中动脉溶栓组61名，安慰剂组52名。主要研究结果显示：动脉溶栓组59.0%的患者达到mRS 0-1, 安慰剂组40.3%的患者达到mRS 0-1, 绝对差值18.4% (0.3% -36%), p=0.047。次要终点无显著统计学差异，安全性分析提示治疗组未增加颅内出血或死亡。各类亚组分型均无显著统计学差异，特别是在取栓前是否静脉溶栓并不增加出血风险。

本研究证实了取栓后辅助动脉内溶栓的安全性和有效性。再灌注研究的焦点不再局限于大血管的血管造影，而是扩展至卒中后微循环灌注的改变，也对TICI评分以判断脑血流再通的有效性提出了挑战。当然，由于样本量过小、主要终点绝对差值的可信区间过大、研究提前终止可能会高估治疗效果、两组基线情况不均衡（治疗组动脉内给药早40分钟）等问题，该研究的结果需后续更多的试验证实，Ángel Chamorro教授也透露CHOICE-2正在路上。

此外，动脉内tPA溶栓究竟是tPA作用于残留大血管血栓，还是改善微循环（作者的假说），今后的研究应聚焦取栓后完全再灌注的患者（eTICI 3），而这类患者在CHOICE研究中仅有26人（23%）。寻找和验证“无复流”影像标记物也将有助于此类研究更好的说明其机制。

参考文献：

Renú A, Millán M, San Román L, et al. Effect of Intra-arterial Alteplase vs Placebo Following Successful Thrombectomy on Functional Outcomes in Patients With Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke: The CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022.