卒中是世界上第二大死亡原因和第三大残疾原因。卒中的治疗包括药物治疗（抗血小板聚集、降脂、改善循环和控制血压）和再灌注治疗（静脉溶栓（IVT）和机械取栓（MT））。然而，再灌注治疗会导致氧自由基、兴奋性氨基酸和其他有害物质的增加。这些物质的积累可能导致脑水肿和脑出血，随后发生细胞凋亡和神经元坏死，这一过程被称为缺血再灌注损伤。因此，探索能够减少缺血性脑卒中患者再灌注损伤的新的神经保护疗法是重要的。

远隔缺血适应（RIC）是一种低成本、可获得、安全和无创的神经保护治疗策略。卒中事件发生后，通过对远端肢体施加间歇性压力，导致内源性体液因子或内泌素的释放，从而提高大脑对缺血再灌注损伤的耐受性，并发挥神经保护作用，进而引起短暂的远端缺血。几项随机对照试验已经证明，对于接受药物治疗的卒中患者，在急性脑梗死后给予药物治疗和RIC治疗可以减少脑梗死体积，改善功能预后，防止卒中复发，减轻认知障碍。

RIC治疗的有效性和安全性一直存在争议。随着几项随机对照试验的发表和RESIST试验结果的公布，可能会确定适合应用RIC和适当治疗持续时间的人群。这项系统综述和荟萃分析旨在通过分析迄今为止所有随机对照研究，评估RIC在接受不同治疗（药物治疗、IVT或MT）的急性缺血性卒中（AIS）患者中的有效性和安全性。

该系统综述和荟萃分析参照PRISMA指南进行。

我们搜索了PubMed、Embase、Cochrane Library、Elsevier和Web of Science数据库，以获取从开始到2023年5月25日所有语言的文章。“卒中”和“远隔缺血适应”是搜索词。

该系统综述和荟萃分析的纳入标准如下：

使用Cochrane风险评估工具评估随机对照试验的质量和偏倚风险。建议评估、发展和评估分级（GRADE）系统用于评估证据的总体质量。当分析中的研究数量超过10项时，使用漏斗图和艾格检验来检测发表偏倚。当研究数量少于10项时，Egger检验用于连续数据或高异质性结果，Harbord检验用于低异质性的二元数据。对于有发表偏倚的研究，采用剪裁和补偿的方法进行校正。

主要结果是文章中规定的终点时间的mRS评分，包括良好的功能预后（定义为mRS评分为0-1）或功能独立性（mRS评分0-2）。次要结局是随访时的NIHSS评分和卒中事件的复发。安全性结果为心血管事件、脑出血和90天时的死亡率。如果文章中没有明确的数据报告，则记录相关结局的描述。

我们进一步对药物治疗组的上述终点进行了亚组分析，以确定纳入研究的主要目的是否为评估90天mRS与继发性卒中预防。我们还对患者在急性期还是慢性期接受RIC治疗进行了亚组分析，后者被定义为在首次卒中事件发生后7天开始治疗。我们将小于7天的RIC治疗时间定义为短期RIC，将10-14天定义为中期RIC，并将大于90天定义为长期RIC。

使用RevMan5.4和Stata软件进行统计分析。除了效果估计外，还提供了绝对计数，其表示为具有相应95%CI的风险比（RR）。χ²检验用于分析每项研究结果的异质性。所有分析均使用随机效应模型进行。

通过搜索和其他来源共获得1854篇文章。22项随机对照试验符合纳入标准。通过质量评估分析，22项随机试验的偏倚主要源于参与者缺乏盲法、结果数据不完整、样本量小或其他偏倚。共有7657名患者被纳入该分析。药物治疗组5863名患者中有2922人接受了RIC治疗，溶栓组616名患者中的325人接受了RIC治疗，机械取栓组198名患者中95人接受了RIC治疗。

包括2004名患者在内的四项随机对照试验报告了接受药物治疗的卒中患者的mRS评分。使用随机效应模型对这4项研究进行的分析表明，RIC治疗并不能改善卒中患者的功能预后，包括良好的预后（mRS 0–1：RR 1.61，95%CI 0.94–2.76，p=0.08）和90天时的功能独立性（mRS 0-2：RR 1.42，95%CI 0.74–2.73，p=0.030）。根据GRADE文件，该评估的证据质量较低。

对于AIS患者（卒中发作≤7天），RIC治疗并没有改善mRS 0–1的结果（p=0.020），但使NIHSS评分增加了1.66分（p=0.000006）。此外，中期或短期RIC治疗并不能改善AIS患者卒中事件的短期或长期复发。接下来，我们限制了RIC的持续时间。在卒中患者中，长期RIC显著降低了卒中事件（RR 0.49，95%CI 0.25–0.95，p=0.04）和短暂性脑缺血发作事件（RR 0.71，95%CI 0.52–0.98，p=0.04）的远期复发率。

使用Egger和Harbord方法测试了每项分析的发表偏倚，结果表明，除了13篇纳入卒中复发分析的文章和4篇纳入心血管事件分析的文章外，其余结论中没有发表偏倚。对于卒中复发的不对称漏斗图，选择修剪和填充方法进行校正。迭代后，模拟了3篇关于卒中复发的文章和2篇关于心血管事件的文章。16篇文章的卒中复发合并分析的RR为0.67（95%CI 0.46–0.97），6篇关于心血管事件的文章的RR为0.77（95%CI 0.35–1.70）。

这项系统综述和荟萃分析表明，对于接受药物治疗但不适合IVT或MT的卒中患者，RIC在随访终点显著提高了NIHSS评分，并减少了卒中复发事件，而不会增加脑出血和死亡等不良事件的概率。长时间RIC可以降低长期脑卒中和TIA事件的发生率，表明长时间的RIC可以作为一种新的脑卒中复发预防措施。

编译

王立艳

北京小汤山医院

北京小汤山医院综合内科医师，医学硕士。2019年毕业于首都医科大学宣武医院神经内科，主要研究方向为缺血性血管病。迄今以第一作者发表SCI论文1篇，中文核心期刊论文3篇。目前主要参与小汤山医院与宣武医院共同合作的北京市医管中心扬帆计划课题。

校审

王韬

首都医科大学宣武医院神经外科

中国国际神经科学研究所

国家神经疾病医学中心

医学博士，副研究员，博士生导师，主治医师，2017年毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制，北京市科技新星，中国科协战略发展部科技智库青年人才。致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科、介入及复合手术的诊疗。迄今以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上发表SCI论文40余篇，参编书籍2部，获得专利授权8项。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等8项课题，参与“十三五”国家重点研发计划、北京市科委、扬帆计划等课题。《Brain Circulation》和《中国脑血管病杂志》青年编委。中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长，北京神经科学学会神经介入专业委员会委员。中国志愿医生。

本文转自：卒中视界