点击上方图片，查看感染指标专题

应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点选用抗菌药物。主要原则有：

(1)选用对嗜麦芽窄食单胞菌有较好抗菌活性的药物，并根据PK/PD理论制定恰当的给药方案；

(2)肝肾功能减退、老年人、新生儿患者需按照其病理生理特点合理用药；

(3)联合用药适用于严重感染、广泛耐药或全耐药菌株感染等情况；

(4)轻、中度感染患者口服给药，重症患者静脉给药。

(5)抗菌治疗同时采用其他综合性治疗措施。

嗜麦芽窄食单胞菌的治疗推荐基于历史证据、病例系列、病例报道和体外药物敏感试验研究，缺乏前瞻性、随机、对照临床试验结果的支持。治疗选用药物有磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、四环素类(米诺环素、多西环素)、甘氨酰环素类(替加环素)和黏菌素。抗假单胞菌头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药；碳青霉烯类抗生素天然耐药；氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐。

1．SMZ/TMP：

SMZ/TMP为嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗药物。本品为抑菌剂，给药剂量通常较大(国际推荐剂量按TMP计，每日≥15 mg/kg，国内常规剂量2～3片每日3次；SMZ/TMP片剂或针剂含量均为每片或每支SMZ 400 mg，TMP 80 mg)。治疗过程中细菌易发生耐药。不良反应有皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾毒性、血尿和电解质异常。大剂量应用时需警惕骨髓抑制，尤其是血液系统恶性肿瘤接受骨髓抑制化疗的患者。

2．替卡西林/克拉维酸：

国际上曾推荐替卡西林/克拉维酸用于嗜麦芽窄食单胞菌的治疗，但近年来细菌对其耐药性明显增加，通常用于SMZ/TMP过敏或不能耐受的患者。替卡西林/克拉维酸给药方案为每次3.2 g静脉滴注(其中替卡西林3.0 g，克拉维酸0.2 g)，每4～6小时1次。

3．头孢哌酮/舒巴坦：

头孢哌酮/舒巴坦体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，成人常用剂量为3.0 g(头孢哌酮/舒巴坦钠2∶1制剂)，每8小时1次，静脉滴注。严重感染或难治性感染可增至3.0 g，每6小时1次，静脉滴注。

4．氟喹诺酮类：

氟喹诺酮类对嗜麦芽窄食单胞菌具有杀菌作用。左氧氟沙星、莫西沙星的体外抗菌活性优于环丙沙星。然而，治疗过程中可发生快速耐药，尤其是单药治疗时，因此一般用于联合治疗。环丙沙星成人每日常用量为0.5～1.5 g，分2～3次口服；静脉用成人每日常用量为0.4～1.2 g，分2～3次给药；左氧氟沙星成人常用量为每次0.5 g，每日1次静滴或口服；莫西沙星成人400 mg，每日1次静脉滴注或口服。

5．替加环素：

替加环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，对四环素类或SMZ/TMP耐药菌株亦具抗菌活性。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC50和MIC90分别为0.5～2 mg/L和1～4 mg/L，敏感率与SMZ/TMP相仿，但临床经验有限。给药方案为首剂100 mg，之后50 mg，每12小时1次，静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应及肝功能异常。

6．四环素类：

米诺环素、多西环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有抗菌活性，但临床经验十分有限。给药方案为米诺环素或多西环素100 mg，每12小时1次，静脉滴注或口服。

7．黏菌素：

黏菌素对嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性变异较大，耐药率25%左右。可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。黏菌素的剂量为每日2.5～5 mg/kg或每日(200～400)万U(100万U相当于多黏菌素E甲磺酸盐80 mg)，分2～4次，静脉滴注。该类药物具有肾毒性及神经系统毒性。

8．抗假单胞菌头孢菌素：

头孢哌酮、头孢他啶和头孢吡肟体外对部分菌株具有一定活性。EUCAST认为嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶固有耐药，虽然有临床治疗成功的报道，但通常为联合治疗，不推荐作为治疗常用药物。

联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受SMZ/TMP的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。由于多数治疗药物仅有抑菌作用，联合用药有助于减缓或避免治疗过程中细菌耐药性的产生。

许多抗菌药物体外研究具有协同作用，但并未得到临床研究的证实。体外研究显示替卡西林/克拉维酸与SMZ/TMP或环丙沙星联合，分别对47%～100%和13%～75%的菌株具有协同作用，联合用药的效果优于单药。黏菌素联合利福平或SMZ/TMP分别对62.5%和41.7%的菌株具有协同作用，并可抑制多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的生长。多黏菌素B与SMZ/TMP联合对SMZ/TMP耐药菌株具有活性。

临床支持联合治疗的资料很有限，虽有许多病例研究报道了不同抗菌药物联合治疗的疗效，但无法确定何为最佳治疗方案。临床应用的联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础，联合其他抗菌药物如抗假单胞菌头孢菌素(头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶)、氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、替卡西林/克拉维酸和氨曲南。亦可选用喹诺酮类联合抗假单胞菌头孢菌素(头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶)。

无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(国内多用头孢哌酮/舒巴坦，国外多用替卡西林/克拉维酸或头孢他啶)。尤其是同时存在其他革兰阴性耐药菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染的患者。

引用本文: 周华, 李光辉, 卓超, 等.  中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识 [J] . 中华医学杂志,2013,93 (16): 1203-1213.

猜你想看...

• 发热伴头痛的诊断思路
  

• 阿莫西林的超说明书用药参考
  

• 肝硬化腹水感染的诊断过程中需要注意的若干问题

• 尿路感染的经验性治疗

• 非酒精性脂肪性肝病为何会进展为肝癌？
  

• 抗生素相关性腹泻的诊断和预防

• 记住了！草莓舌和杨梅舌都是这种病！
  

• 细菌性阴道病的临床特点和诊断

• 老药新知之多西环素
  

• 烟曲霉和曲霉菌病（上）

• 烟曲霉与曲霉菌病（下）