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妊娠期甲减会增加妊娠不良结局的风险，一旦确认，应立即予以规范化治疗，目前临床首选药物为左甲状腺素（L-T4）。
周密 主管药师
首都医科大学附属北京妇产医院
女，孕14周，患者常规产检，血常规检查提示血红蛋白（HGB）102 g/L,甲功检查提示促甲状腺激素（TSH） 7.79mIU/L，FT4 8.2pmol/L
用药情况
处方诊断：1.孕14周 2.妊娠合并贫血
药品 1.左甲状腺素钠片50µg×100片/盒
用法 每次75µg，口服，1次/日
2.多糖铁复合物胶囊0.15g×10片/盒
用法 每次1粒，1次/日
点评结果
左甲状腺素钠片说明书适应证为治疗非毒性甲状腺肿；甲状腺肿切除术后预防甲状腺肿复发；甲状腺功能减退的替代治疗；抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗；甲状腺癌术后的抑制治疗；甲状腺抑制试验。该处方诊断中没有相关适应证，属于适应证不适宜。
分析
甲状腺功能减退简称甲减，是由甲状腺激素分泌不足引起的以机体代谢率减低为特征的病症，临床表现有全身疲乏、困倦、记忆力减退、食欲减退、声音嘶哑、便秘、言语徐缓和精神活动迟钝等。妊娠期临床甲减的发生率为0.2%~0.5%，亚临床甲减发生率为2%~3%。妊娠期女性出现甲减，不规范治疗会增加妊娠不良结局的风险，包括子痫前期、早产、低出生体重儿和流产等，当接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育，因此妊娠期临床甲减一旦确诊，应予以规范化治疗。
妊娠对甲状腺及其功能具有明显影响，具体表现在两个方面。首先，妊娠期间，雌激素会导致肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）的产生增加，清除减少，最终使血清TBG浓度几乎翻倍。在此期间，为了保持足够的游离甲状腺激素浓度，甲状腺就会增加T4和 T3的生成。其次，妊娠初期胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，hCG因其α亚单位与促甲状腺激素（TSH）相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，进而引起TSH水平降低。
目前临床首选左甲状腺素（L-T4）治疗妊娠期甲减，L-T4含有的合成左甲状腺素与甲状腺自然分泌的TH相同，它与内源性激素一样，在外周器官中被转化为T3，通过与T3受体结合发挥其特定作用。它能有效调节TSH水平，达到指南要求的治疗目标，且副反应较小。
L-T4应于早餐前半小时，空腹将一日剂量一次性服用；母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。对于妊娠前已有的甲状腺功能减退，妊娠期对L-T4的需求量可能增加，L-T4替代剂量需要增加20%~30%，非妊娠期临床甲减的完全替代剂量是1.6~1.8µg/（kg.d），妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4µg/（kg.d）。
确定妊娠后应尽快测定血清TSH和游离T4，根据检测结果判断患者是否处于甲减或亚甲减甲状态。如果诊断了妊娠期合并甲减，应尽快使用L-T4进行治疗，L-T4起始剂量50-100 µg/d，并在治疗中监测甲功，根据检查结果调整药物剂量，使TSH的检测值达到治疗目标。对于孕早期TSH水平正常的患者，后期也应定期监测TSH水平，一般20周之前每4周检查一次，对于符合诊断的也应及时给予药物治疗。妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和检测频度与妊娠期临床甲减相同。妊娠期使用L-T4治疗的患者，产后L-T4剂量应当减少，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量。
互动小问题
妊娠期甲减的首选药物是什么？
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