重症感染是以全身性感染导致的器官功能损害为特征的临床危重症。相关研究显示，重症感染患者每合并一个器官功能障碍，其死亡危险可增加82%。

本系列围绕诊疗过程，提炼中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）专家关于重症感染的观点主张，以期为各位临床医生掌握重症感染诊疗“架梯铺路”。

邱海波教授

IDSC候任主任委员

东南大学附属中大医院重症医学科

1. 重症感染的早期识别

借助电子病历系统是否能够早期识别重症感染呢？相关研究显示，电子健康数据生成的重症感染自动警报可能会改善治疗过程，但其阳性预测值（PPV）较低（40.7%）且不能改善死亡率和住院时间。虽然结果不尽如人意，但也为早期筛查、诊断重症感染提供了思路。

一项使用重症感染预测算法进行的患者生存期和住院时间的研究显示，使用该重症感染预测算法能够缩短患者住院及住ICU的时间，同时还能有效降低患者的住院死亡率。另一项以护士为主体的重症感染早期识别小组的研究显示，重症感染早期识别小组的存在能够更早给予患者相应的治疗。

欧洲危重症医学会（ESICM）发表的《2021拯救脓毒运动国际指南：脓毒症和脓毒症休克的管理》（以下简称《指南》）中强调筛查和早期治疗，建议医院和卫生系统都应该使用恰当的脓毒症预警系统，包括对危重、高危及手术患者进行脓毒症筛查。

2016年发布的第三版《国际共识Sepsis 3.0》，同时提出了筛查脓毒症高危人群的qSOFA评分，包括呼吸频率、格拉斯哥昏迷评分和收缩压三个指标。与其他早期预警系统相比，快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）真的有效吗？一项发表于《美国医学会杂志·网络开放》的研究显示，在所有入组患者中，早期预警评分(NEWS)、改良早期预警评分（MEWS）预测脓毒症的效果均高于qSOFA评分和全身炎症反应综合征（SIRS）评分。ESICM发表的《指南》建议，与SIRS、NEWS或MEWS相比，不建议单独使用qSOFA作为脓毒症或感染性休克的筛查工具。

2. 病原体的快速诊断

急诊或ICU患者病情危急，需要快速采取治疗或干预措施。病原体早期诊断是重症感染的重中之重。临床中一直在使用的染色、涂片及二代测序等方法耗时较长，传统快速诊断细菌/病毒感染的生物标志物特异性较低，能有更好、更快的方法吗？

一项研究显示，聚合酶链式反应（PCR）及电喷雾电离质谱（ESI-MS）可快速鉴定危重症患者的病原体，并在6小时内明确患者是否存在感染。

一项关于宿主基因表达的研究显示，即便其不能准确确定具体病原体，但是宿主基因表达对于病原体是细菌或者病毒的鉴别能力是可靠的。

此外，使用芯片检测方法还可快速诊断细菌耐药。相关研究显示，对于常见耐药菌株包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，于美罗培南、环丙沙星、庆大霉素均找到耐药/敏感特异性表达mRNA，使用芯片检测方法4h即可完成细菌对3种抗生素的敏感/耐受性分析。

1. 治疗需争分夺秒

发表于2009年的一项研究显示，重症患者血压降低（低于60mmHg）时间越长，患者的28天死亡率越高。2018年更新的《拯救脓毒症运动集束化治疗》中提出1小时集束化治疗（Hour-1 bundle）包括测量乳酸水平、使用抗生素前留取血培养、广谱抗生素使用、静脉液体复苏及血管活性药物。

一项研究显示，低血压发生第1h内接受有效抗生素治疗者的存活率为79.9%；低血压发生后接受有效抗生素治疗每延误1h，存活率平均降低7.6%。多项研究证明，重症感染患者一旦发生器官功能不全或衰竭，临床医生争分夺秒地给予患者相应的处理与治疗，能明显改善患者结局。

2. 器官衰竭预防

脓毒症可发展为严重脓毒症和脓毒性休克，随着病情的加重死亡率逐渐升高（图1）。

 图1

一项发表于《新英格兰医学杂志》的研究表明，在腹部外科感染患者中使用保护性通气策略能减少ARDS事件的发生。在心脏手术肾损伤高危患者中使用远程缺血预处理方案的研究显示，远程缺血预处理显著减少了急性肾损伤（AKI）的发生和肾脏替代疗法的使用；另一项在心脏外科手术后给予患者大剂量地塞米松预防AKI的研究也取得了较好的效果。在外科大手术中，进行液体管理能够降低35%的术后并发症。以上研究都给重症感染患者预防器官衰竭的治疗提供了一定思路。

对于重症感染的患者，不仅仅是治疗感染，还需要治疗“重症”；而重症治疗中预防器官衰竭十分重要。