患者刘某，68岁，男，退休。因“发现血糖升高12年余，伴乏力7天”入住我科。患者12年前于单位体检，发现空腹血糖升高，时测血糖为“7.5mmol/L”，伴有口干、口渴，无明显乏力，患者未给予重视，未给予特殊治疗。3年前，患者因“血糖控制不佳”于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，给予“盐酸二甲双胍片 500mg bid po”，“精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R) 具体剂量不详”控糖治疗。患者未规律监测血糖，血糖控制情况不详。

7天前患者无明显诱因出现乏力，于家中自测随机血糖“13.5mmol/L”，遂于我院就诊。入院症见：乏力，口干口渴，视物模糊，偶有双足麻木刺痛，无恶心呕吐，无腹痛，睡眠可，小便有泡沫，大便质干。近半年体重下降约4kg。既往患者高血压病（3级极高危）病史10余年，最高血压“182/98mmHg”现口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po”控制血压。患者40余年吸烟史，10支/天，无嗜酒史。否认家族遗传病史。

体格检查：呼吸：18次/分，脉搏：65次/分，体温：36.6℃，血压：153/92mmHg，身高1.78m，体重：83kg，BMI：26kg/m²。患者神志清，步入病房，双肺呼吸音清；心律65次/分，未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛。双下肢皮温降低，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：尿常规：尿糖（++）、尿蛋白（+）、尿酮体（+）、潜血（+）；门诊生化：甘油三酯：2.3mmol/L，总胆固醇：6.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.9mmol/L，肾小球滤过率：76.65ml/min，葡萄糖：9.6mmol/L；糖化血红蛋白：9.5%；尿总蛋白、尿白蛋白/尿肌酐：尿蛋白1.99g/L，尿微量白蛋白：1342.9mg/L，尿白蛋白/尿肌酐比值：8.68g/gcr；血常规、大便常规未见明显异常。

辅助检查：震动感觉阈值：提示存在糖尿病周围神经病变。双下肢动静脉彩超：双下肢动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢深、浅静脉通畅，双股总静脉瓣膜功能不全。心脏彩超：左房增大，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中度）。肺部CT提示肺结节。腹部彩超：中度脂肪肝，胆囊结石，肾囊肿。颈动脉彩超：双颈总动脉内-中膜增厚并粥样斑块形成。

诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 2.糖尿病肾病 3.高血压病（3级 极高危） 4.糖尿病视网膜病变 5.血脂异常。

患者入院后积极完善相关检查，给予糖尿病饮食宣教，胰岛素（诺和锐）皮下泵强化控糖，缬沙坦胶囊80mg qd po控制血压，瑞舒伐他汀钙片10mg qd po调脂稳斑，甲钴胺片 0.5mg tid po营养周围神经，羟苯磺酸钙胶囊 0.5g tid po改善微循环，百令胶囊 2g tid po改善尿蛋白。住院期间血糖监测表(如表1)。患者出院前撤掉胰岛素皮下泵，改为门冬胰岛素30注射液 早14U晚14U联合盐酸二甲双胍片1000mg bid po控制血糖，降压调脂改善循环的药物继续服用。

表1：住院期间血糖（mmol/L）

点评专家：赵泉霖 山东中医药大学附属医院

患者为老年男性，2型糖尿病病史12余年，初次发现时未予诊治，平素生活习惯不良。3年前患者就诊后开始口服二甲双胍联合胰岛素（预混30R）注射治疗，但未能长期规律胰岛素治疗，依从性较差，平素未规律监测血糖，血糖控制情况不详。该患者缺乏相关的健康教育，自我管理能力差，糖尿病病史已有10余年但接受正规治疗的时间仅有3年，入院时空腹葡萄糖：9.6mmol/L，糖化血红蛋白：9.5%，血糖控制较差，并且患者入院时已出现糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等诸多血管并发症，血压、血脂控制不良。

结合患者的年龄、病情、并发症以及综合情况考虑，在治疗时应采取稳妥、安全的治疗方案。入院后改用胰岛素泵持续输注，以稳定血糖；住院期间采用综合治疗方案，予以降压、调脂、营养神经、改善微循环等对症治疗；出院前改为二甲双胍联合诺和锐30治疗，既能提供基础及餐时胰岛素，又能减少用量和注射次数，低血糖风险较低，使用方法更加灵活，有利于患者长期坚持治疗。

本案例是常见的老年糖尿病患者的案例，病程长，慢性并发症、并发症多，前期治疗不规范，且缺乏健康教育和自我管理，血糖控制不佳。该案例的经验在于：

1、二甲双胍联合预混30R控糖效果欠佳，后将胰岛素升级为诺和锐30进行治疗。其起效更快，能快速恢复胰岛素第一时相，达峰迅速，胰岛素峰值更高，能更大程度上模拟生理性胰岛素分泌曲线，有效控制餐前血糖的同时又能更好地降低餐后血糖，并且减少低血糖事件的发生。

2、加强了患者的健康教育和院外管理，调整生活方式，有利于实现血糖的长期控制。

3、该患者彩超结果显示双下肢动脉粥样硬化并斑块形成，根据2020版中国二型糖尿病防治指南，糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）致残率、死亡率较高，对于LEAD伴有症状的患者，建议在一级预防的基础上应用75-100mg/d剂量的阿司匹林抗血小板治疗。

4、患者为老年男性，患有高血压病（3级极高危），并发糖尿病肾病，可考虑联用有肾脏获益的SGLT-2抑制剂，降低肾脏主要终点事件，改善肾脏结局，并且患者BMI指数属超重范畴，联用SGLT-2抑制剂也有利于后期进一步减少胰岛素用量，改善预后。

糖尿病是一种长期的慢性疾病，其治疗目的在于实现长久的血糖控制和稳定，延缓并发症的进程，改善预后，因此临床上有关糖尿病的治疗更多的在于综合管理，一方面综合评估患者各方面的情况，根据血糖、血脂、胰岛功能以及心理、依从性等制定个性化的治疗方案和目标，另一方面也要强调糖尿病自我管理教育和支持的重要性，让患者更好地配合治疗，才能实现长期稳定的血糖控制。