背景

尽管目前有规范的治疗与护理，动脉瘤性蛛网膜下腔出血仍然有不良的结局，其中迟发性脑缺血是主要原因之一。

DCI多在初次出血后的4-14天之间发生。DCI引起脑梗死是多因素所致，其中血管造影所致血管痉挛、微血管痉挛、微血栓的形成、血管自动调节功能失调和皮质扩散去极化等参与该过程。一旦DCI被确诊，诱导性高血压治疗能增加脑灌注压并恢复存在低灌注的局部脑组织，但目前仍存在争议。

对于顽固性的血管痉挛，血管内治疗已凸显作用，治疗的方法包括经皮球囊血管成形术（TBA）和动脉血管内注入血管舒张剂（IAS）。使用罂粟碱治疗SAH后血管痉挛已有很多报道，静脉使用IAN目前已成为缓解血管痉挛最常用的一种方法，动脉内注入IAN的治疗研究结局仅局限于血管造影时影像结果，并未对功能结局进行研究。

方法

研究人群：此为观察性队列分析，根据严格的纳排标准，分析所有在2011至2020年间入院，年龄大于18岁且确诊为SAH的患者，收集所有SAH患者的临床资料和介入并发症的数据。破裂的动脉瘤需要在计算机断层扫描（CT）或常规脑血管造影中确认，排除创伤性假性动脉瘤或与动静脉畸形相关的动脉瘤引起的SAH患者。

相关定义：临床SAH严重程度采用Hunt&Hess（H&H）分级系统，影像学严重程度采用改良的Fisher评分法；H&H4 -5为不良级别。DCI被定义为脑血流（CBF）/平均通过时间（MTT）之间典型的区域不匹配存在低灌注区。

DCI的治疗流程：诊断为DCI后，通过静脉注射去甲肾上腺素来启动诱导性高血压（iHTN）实行对DCI的第一级治疗，难治性DCI患者通过TCD、CT或CTP影像重新评估，开始二级血管内抢救治疗。神经介入医师根据病情，采用股动脉穿刺，将微导管放置到痉挛侧颈内动脉岩骨段血管内，先可以给予负荷剂量（2mg/h），之后小剂量连续缓慢注入尼莫地平，每天进行评估，根据临床评估、CTP和有创神经监测指导下逐步降低尼莫地平剂量，待CT灌注成像显示基本恢复正常后撤出微导管停止尼莫地平注入。

主要转归定义为发作后12个月的格拉斯哥转归量表（GOS），根据功能依赖将GOS分为预后良好（GOS 4-5）和预后不佳（GOS 1-3）结果。DCI相关性梗死定义为：动脉瘤手术后24-48小时内CT或MRI未发现脑梗死，但之后6周内颅脑CT或MRI上发现脑梗死灶，且不能归因于其他原因。

主要结局是12个月的格拉斯哥转归量表（GOS），根据功能依赖将GOS分为预后良好（GOS 4-5）和预后不佳（GOS 1-3）；次要结局是DCI相关梗死的发生率、DCI相关梗死的体积（ml）和DCI相关死亡率；治疗相关的并发症：如血管夹层、微导管周围血栓形成和血栓栓塞性梗死；CT重建判断是否言语中枢区和/或运动皮层区受累。

结果

在376例SAH患者中，186例（49.5%）发展为DCI。其中，96例（25.5%）患者对iHTN无反应，接受了IAN治疗。在接受IAN治疗的患者中，44例（45.8%）出现DCI相关梗死，中位梗死体积为111.6ml（Q1：51.6至Q3：245.7）。84例经IAN治疗的患者获得了临床疗效。其中，共有40例（47.6%）患者在1年后达到了良好的预后。介入并发症9例（9.4%）。

讨论

在本研究中，IAN相关并发症的发生率较低，且是治疗难治性DCI的强有力手段，几乎一半患者通过IAN治疗在1年后恢复了正常生活自理。目前如何对DCI开展有效的治疗及预防DCI后所致脑梗死仍是一个难题，之前有些回顾性观察性研究发现，通过增加脑灌注压来增强血流动力学和恢复脑血流是有效的。但在一项随机的HIMALAIA试验中，诱导性高血压不仅未能改变脑灌注，还因高血压产生的并发症而终止了实验。

随着导管材料的改进以及抗血小板药物的使用，血管内治疗更加安全易行。在本研究中，根据后期随访，临床评估为良好等级的患者，提示IAN治疗能较好地预防DCI后脑梗死事件。其他学者的研究结果不尽相同，如Bele等人采用IAN治疗SAH患者，因无法控制患者病情的严重程度，故未得出有效的结论；Goel等人的研究表明IAN对SAH患者无明显好处。Kieninger等报道了SAH患者平均10天持续动脉泵入尼莫地平，在6个月后预后良好，且发生的全身并发症与IAN无关。Jabbarli等人通过对两家机构DCI治疗效果进行分析，能早期开展IAN治疗的中心，其患者6个月的影像学和临床结局方面均表现良好。Yindeedej等人证实接受尼莫地平动脉内注入的患者，有良好的短期临床效果，但DCI标准和IAN适应证均未有明确规定，使得结果不具有普遍性。

IAN治疗SAH血管痉挛和以往研究有所不同。以往通过静脉使用去甲肾上腺素诱导的小动脉血管收缩来增加脑灌注压，但是该疗效会被静脉使用缓解血管痉挛的药物抵消，从而削弱了诱导高血压的价值。本研究是通过优先考虑IAN治疗，而不是诱导性高血压来治疗难治性DCI，并取得了良好的效果。与其他血管扩张剂如罂粟碱、维拉帕米、米立农和尼卡地平相比，尼莫地平动脉内注入具有良好的缓解血管痉挛特性，能很好的改善预后、预防不良事件，因此仍首选尼莫地平作为解痉剂。

结论

尼莫地平输注动脉内注入能缓解血管痉挛，血管内治疗相关并发症低。尽管研究亚组中有较多SAH分级高的病情严重患者，但几乎一半的IAN治疗患者，在1年随访时获得了生活独立。未来需要加大多中心、前瞻性对比研究来进一步证实该方法的有效性。

翻译者简介

李雪

本科毕业于蚌埠医科大学，现为南昌大学人民临床医学院神经内科在读硕士。