病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 64

入院时间： 2018-11-11

入院天数： 19

主诉：乏力17天，喘息9天，加重1天

现病史：

17天前受凉后感周身乏力，自觉发热，无咳嗽咳痰；9天前出现呼吸困难，由劳力性呼吸困难加重至夜间阵发性呼吸困难。1天前于我院急诊，查NT-proBNP 12206PG/l,cTNI 0.011NG/ml;心电图完全性左束支传导阻滞 。

既往史：

高血压病、高血脂症。膝关节骨关节炎。颈椎病，高尿酸血症病史。

入院检查

体格检查：

T 36.2℃，P95 次/分，R18次/分，Bp117/59 mmHg 神清、精神科，浅表淋巴结未及，甲状腺可触及数给结节，双下肺可闻及细湿罗音。心尖波动弥散扩大，心界双侧扩大，心音减弱，可闻及第三音奔马律，腹软，无压痛，未及包块，肝脾未及，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音，肠鸣音正常。双下肢不肿。

心电图：

2018-11-11 窦性心率，完全性左束支传导阻滞 HR 97bmp,QRS宽度156ms。 

胸片：

2018-11-10 心影增大

超声心动图：

检查所见：左房左室内径大，室间隔左室壁厚度偏薄，收缩幅度弥漫性减低且不协调，EF25%，LVEDD 60mm ;诊断：左房左室扩大，二尖瓣关闭不全（中），三尖瓣关闭不全（轻），主动脉瓣钙化（轻），左心功能减低。

生物标志物：

BNP 349.74 PG/ml

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

1.急性心力衰竭 2原发性高血压（1级，高危）3 血脂代谢异常 4左侧甲状腺切除术后 5结节性甲状腺肿 6亚临床甲状腺功能减低 7双膝骨关节病 8 颈椎病 9 高尿酸血症

住院治疗

手术治疗方案：

冠脉造影 LM未见异常，mLAD狭窄50%，D1开口狭窄50%，LCX未见异常，RCA未见异常，右冠优势

药物治疗方案：

住院第1天

瑞舒伐他汀钙片 10 mg 口服 QN

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

住院第2天

呋塞米注射液 10 mg 静脉注射 QdN

瑞舒伐他汀钙片 10 mg 口服 QN

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

住院第3天

呋塞米注射液 10 mg 静脉注射 QdN

瑞舒伐他汀钙片 10 mg 口服 QN

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

雷米普利片2.5 mg 口服 Qd

住院第4天

呋塞米注射液 20 mg 静脉注射 QdN

瑞舒伐他汀钙片 10 mg 口服 QN

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

雷米普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 12.5 mg 口服 Bid

住院第5天

呋塞米注射液 20 mg 静脉注射 QdN

瑞舒伐他汀钙片 10 mg 口服 QN

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

雷米普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 12.5 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

住院第6天

呋塞米注射液 20 mg 静脉注射 QdN

瑞舒伐他汀钙片 10 mg 口服 QN

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

雷米普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 12.5 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

住院第7天

呋塞米注射液 20 mg 静脉注射 QdN

瑞舒伐他汀钙片 10 mg 口服 QN

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

雷米普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 12.5 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

住院第8天

呋塞米注射液 20 mg 静脉注射 QdN

瑞舒伐他汀钙片 10 mg 口服 QN

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

雷米普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 12.5 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

住院第9天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

雷米普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 25 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

住院第10天

呋塞米片 20 mg  口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 25 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

去痛片 1 片 口服 Qd

住院第11天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

氯化钾缓释片 1 g 口服 BID

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 25 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

去痛片 1 片 口服 Qd

住院第12天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 25 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

住院第13天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 25 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

住院第14天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 25 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

住院第15天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 25 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

氯化钾缓释片 0.5 g 口服 bid

住院第16天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 25 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

氯化钾缓释片 0.5 g 口服 bid

住院第17天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 25 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

氯化钾缓释片 0.5 g 口服 bid

住院第18天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 50 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

氯化钾缓释片 0.5 g 口服 bid

住院第19天

呋塞米片 20 mg 口服 Qd

螺内酯片 20 mg 口服 Qd

乳果糖口服液 15 ml 口服 Qd

盐酸贝那普利片2.5 mg 口服 Qd

酒石酸美托洛尔片 50 mg 口服 Bid

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg  口服 Qd

普伐他汀片 40 mg 口服 QN

氯化钾缓释片 0.5 g 口服 bid

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 bid

治疗方案说明：

根据2016年ESC心衰指南规范进行治疗。

患者可在病房活动，无明显憋喘，心悸，夜间平卧休息；查体：体温36.3℃；脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压116/76mmHg,神志清，精神可，双肺呼吸音清，无啰音。心界双侧扩大，抬举性心尖搏动，律齐，腹软，无压痛，未及包块，肝脾未及，肠鸣音正常。双下肢不肿。

出院医嘱

出院带药：

呋塞米 20 mg 口服 Qd ；

螺内酯片 20 mg 口服 QD

酒石酸美托洛尔片 50mg 口服 Qd ;

盐酸贝那普利片 2.5mg Qd ；

普伐他汀钠片 40mg 口服 QN

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg 口服 Qd

盐酸伊伐布雷定片2.5mg 口服 bid

随访结果

随访情况： 出院后12周

患者心率控制在60次/分左右，血压115/76 mmHg；射血分数从住院的25%恢复到射血分数50%；未闻及干湿啰音，双下肢无水肿，无其他不适。

支持证据：

病例总结

该患者在易损期应用了伊伐布雷定，患者的射血分数也从25%，恢复到后期的50%，从而证明了在易损期患者心率的重要性，并且是可控的。在最新版指南2018年中国心衰指南指出60次/分的心率是一个比较理想的心率。在易损期由于患者心功能比较差，BB无法上调剂量，伊伐布雷定正好对BB是一个补充，让患者可以顺利的度过易损期。所以在易损期应用伊伐布雷定对心衰患者的恢复起着至关重要的作用。并且在SHIFT试验证实了伊伐布雷定的安全性，有效性，也得到了各大指南的推荐和认可。

专家点评

上海市瑞金医院 陶蓉 主任医师 

该病例由于胸闷气急入院，通过生化指标、心超、心电图、胸片，以及冠脉造影等检查明确诊断。病史资料充分，各项检查完整，诊断思路清晰。在治疗方面方案合理有效，住院期间尽快联用ACEI和B受体阻滞剂，以改善预后。特别是在住院期间很早启动了对心率的管理，应用依法布雷定，使患者心率由入院时的95次/分，降低至76次/分，改善患者症状，缩短了住院时间。出院带药合理，遵循了指南规定的合理用药，患者心功能明显好转，EF提高至50%，是个成功的典型病例。