病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 65

入院时间： 2019-01-02

入院天数： 10

主诉：

胸闷、气促1年，加重1天余

现病史：

患者于1年前行左侧腹股沟疝切除术后活动时感胸闷，气促，至当地医院治疗后好转（具体治疗方案不详）。半个月前患者气促加重，伴轻咳，无发热、咳痰，至广州市白云区第三人民医院诊断心力衰竭，予强心利尿治疗后缓解。1天前患者出现胸闷、气促，不能平躺，伴喘息，偶有咳嗽、咳痰，伴双下肢水肿，无发热、胸痛，至我院查pro-BNP 17371.00pg/ml，心电图示急性前间壁心肌梗塞，心脏彩超示左房增大，左室壁运动欠协调，搏动幅度弥漫性减弱，EF 24.4%。今为求进一步治疗转来我院，门诊以“心力衰竭”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便未解，小便正常。

既往史：

2015、2016年脑梗，现遗留左侧肢体活动不便。既往有高血压、糖尿病多年，现用氨氯地平、二甲双胍控制，控制可。既往有左侧腹股沟疝修补术，左侧糖尿病足2月余。否认肝炎、结核、传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

入院检查

体格检查：

呈半卧位，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界向左下扩大，心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肺可闻湿罗音。左侧肢体活动不便，肌力4级，肌张力可，双下肢轻度浮肿，左脚第二脚趾头溃烂发黑。

心电图：

2019-1-2 胸片：1、考虑双肺间质性水肿，建议治疗后复查；2、心影增大，性质待定；3、主动脉粥样硬化；4、双侧少量胸腔积液；5、双上腹部多发高密度影，钙化影与双肾结石鉴别

胸片：

2019-1-2 胸片：1、考虑双肺间质性水肿，建议治疗后复查；2、心影增大，性质待定；3、主动脉粥样硬化；4、双侧少量胸腔积液；5、双上腹部多发高密度影，钙化影与双肾结石鉴别

超声心动图：

1、左房增大，左室壁运动欠协调，搏动幅度弥漫性减弱，射血分数减低；2、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣返流（轻度）；3、左室舒张顺应性减退

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

1、慢性心衰（急性加重）；2、心功能IV级；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、2型糖尿病；5、糖尿病伴有并发症

鉴别诊断：

1、急性心肌梗死；2、扩张性心肌病

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林 0.1g 1/日；氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 23.75mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

住院第2天

阿司匹林 0.1g 1/日；氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 23.75mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

住院第3天

氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服； 20mg阿托伐他汀钙片 1/日 口服；伊伐布雷定片 2.5mg 2/日；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 23.75mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

住院第4天

氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；伊伐布雷定片 2.5mg 2/日；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 23.75mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

住院第5天

氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；伊伐布雷定片 2.5mg 2/日；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 47.5mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

住院第6天

氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；伊伐布雷定片 2.5mg 2/日；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 47.5mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

住院第7天

氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；伊伐布雷定片 2.5mg 2/日；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 47.5mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

住院第8天

氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；伊伐布雷定片 5mg 2/日；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 47.5mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

住院第9天

氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；伊伐布雷定片 5mg 2/日；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 47.5mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

住院第10天

氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；伊伐布雷定片 5mg 2/日；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 47.5mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

治疗方案说明：

患者考虑诊断心力衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，2型糖尿病，故予抗心衰，抗血小板，降糖等处理。治疗后患者自觉胸闷、气促症状好转。

出院医嘱

出院带药：

氢氯砒格雷 50mg 1/日 口服；呋塞米片 20mg 1/日 口服；螺内酯片 20mg 1/日 口服；阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 口服；伊伐布雷定片 5mg 2/日；二甲双胍片 0.5g 2/日；利格列汀片 5mg 1/日；酒石酸美托洛尔片 47.5mg 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg 2/日

随访结果

随访情况： 出院后1周

出院1周，患者治疗方案未作调整，心率控制在60次/分，血压100/60mmHg左右，NT-proBNP 5463pg/ml，复查胸片：1、双肺间质性肺水肿较前吸收较轻；2、心影增大，性质待定；3、主动脉粥样硬化；4、双侧少量胸腔积液，较前减少

支持证据：

随访情况： 出院后12周

患者自觉症状明显缓解，家庭自查心率控制在64次/分，血压103/64mmHg左右

支持证据：

 病例总结

本例患者心衰诊断明确，心功能差，心率较快，传统β受体阻滞剂无法使得心率快速达标，同时由于患者血压较低，无法加倍β受体阻滞剂，伊伐布雷定可以使心率快速达标，稳定心衰症状，明显改善患者临床症状，同时不影响血压，适合于血压较低的心衰患者心率快速达标，同时该药价格适中，服用方便，患者依从性较好。心衰患者治疗的难点在于预后改善，传统利尿、强心、扩血管的治疗可在短期改善临床症状，但对于长期预后效果不好，导致患者再住院高，β受体阻滞剂作为心衰一线用药不适用于血压较低的心衰患者，而伊伐布雷定通过抑制窦房结自律性减慢心率而不影响血压，可使得心衰患者心率快速达标，减轻心脏负担，与传统治疗方法结合将使心衰患者显著获益。