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左心房血栓

风湿性心脏病、二尖瓣狭窄是左心房血栓最常见的病因；因二尖瓣狭窄，血流淤滞于左心房，左房内径增大，容易形成血栓；其次二尖瓣置换术后，抗凝治疗不充分，易导致血栓形成。

左心房血栓多位于左房后壁、侧壁及左心耳内；血栓直径可大可小，大者甚至几乎充满整个心房。血栓多数基部较宽，不随心脏收缩与舒张而活动。超声心动图上，血栓常呈中低回声，有时可见分层。左心房和左心耳血栓可单独存在或合并存在（图1和图2）；超声心动图探及云雾状回声很常见，通常被认为是一种血栓前状态。

图1: 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，左房血栓。A 胸骨旁左室长轴切面 ，B 心尖二腔切面，T血栓

图2: 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，左心耳血栓。胸骨旁大动脉短轴切面，T血栓

近来研究发现，二尖瓣生物瓣置换术后，发生血栓的情况也不少见（图3）。值得关注和进一步研究。

图3: 二尖瓣生物瓣置换术后，左心房血栓。A 经胸超声心动图，左室心尖四腔切面，B经食道超声心动图，双心房切面，T血栓

除了瓣膜性心脏病，心房颤动也是左房及左心耳内血栓形成的常见原因。房颤发生时，心房丧失正常的收缩功能，心房内血流缓慢、淤滞；尤其是左心耳形态不规则，内部结构常有分叶不光滑且血流缓慢，因此易于形成血栓。

常规经胸超声心动图不易探查到左心耳血栓，经食道超声检查，探头位于食管中段、左心房后面，能清楚地显示左心耳的形态、结构及血栓情况；多平面观察，尤其是食道三维超声心动图，能够更为清晰、直观地显示血栓的完整形态、数目及在心耳开口的空间定位（图4）。

图4: 持续性房颤左心耳血栓。A 经食道超声心动图，二维超声；B经食道超声心动图，三维超声，T血栓

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左心室血栓

左心室附壁血栓是急性心肌梗死的并发症之一，发生率1%-6%。左心室血栓多发生于急性心肌梗死24小时至2周内；据报道，急性前壁心梗，血栓发生率约为7%-46%，因检查技术、检查时间及是否行抗凝治疗，不同研究中观察到的发生率不完全相同。

附壁血栓多位于心尖、室间隔、下壁等室壁运动显著减弱的部位，常见于室壁瘤形成的部位（图5、图6）。超声心动图是最常用的检查方法，敏感性（85%-90%）,特异性（95%）。对于心尖部小的血栓探查时，需要特别仔细；否则容易漏诊；另外，由于心尖部处于超声波近场，近场杂波要避免误诊为血栓。

图5: 广泛前壁心梗左室心尖附壁血栓，箭头所指处为血栓

图6: 左室下壁心梗下壁基底段附壁血栓，箭头所指处为血栓

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右房、右室血栓

右房、右室血栓相对较少见，可来源于下腔静脉或下肢深静脉血栓；也可见于房颤或右心腔内置管等情况（图7）；有时血栓可附着于三尖瓣叶上，随瓣膜启闭活动而摆动（附病例）。右心腔血栓尚未脱落时，大多数患者无明显临床症状，血栓一旦脱落，则造成肺栓塞，甚至危及生命。

图7: 右房内PICC置管末端血栓，空心箭头所指处为置管

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鉴别诊断

心腔内探及异常团块回声，还需与其他情况鉴别：如黏液瘤、转移性肿瘤、癌栓等情况。黏液瘤是心脏最常见的良性肿瘤，左心房内黏液瘤最多见，其次右房。

黏液瘤的超声心动图特点是：位于心腔内，形态呈圆形或椭圆形，回声均匀；常见有蒂附着于房间隔卵圆窝处（图8）。活动度大，可随瓣膜活动明显摆动，严重时可阻塞二尖瓣或三尖瓣开放、闭合，造成严重血流动力学障碍。黏液瘤亦可能部分脱落，产生栓塞事件。

图8: 右房黏液瘤，A心尖四腔切面；B剑突下双房切面，可见蒂与卵圆窝房间隔相连

血栓的大小不一、形态不规则；早期多呈低回声，随着时间的延长，血栓可呈等回声或高回声团块，甚至血栓内可出现钙化；团块的基底部一般较宽、无蒂，大多不活动或活动较小；但对于腔静脉来源的浮游血栓，活动度大；血栓患者多无明显心包积液。CDFI显示肿物内部及周边无血流信号。若心房肿块经抗凝或溶栓治疗后，肿块消失则可进一步佐证该肿块为血栓性病变。

心脏转移瘤较原发肿瘤更为常见，肿瘤细胞通过血液、淋巴液、血管及直接侵犯四个途径累及心脏。心脏转移瘤的原发灶最常见的部位为心包肿瘤（约占所有原发肿瘤的60%），肝癌、肺癌、乳腺癌、肾癌转移至心脏也较为常见。

右房、右室转移性肿瘤，多为恶性肿瘤。超声心动图特点：肿块形态、边界不规则；体积较大，内部为实性肿块，回声与肿块成分有关；大部分肿块体积大，肿块基底宽，与心房、心室壁粘连严重，活动度差；可伴有心包积液（图9，图10）。

图9: 肝癌术后癌栓经下腔静脉转移至右房，RA：右房：IVC 箭头所指处为转移

图10: 食管癌术后，癌症转移至右心室。胸骨旁长轴、短轴、心尖四腔切面显示右室团块

心腔内常见的异常回声还见于感染性心内膜炎赘生物回声（如图11和图12）。赘生物多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，主动脉瓣和二尖瓣赘生物多见，亦可波及腱索、乳头肌；赘生物大小不定、形状多样，团块状、条索状、扁平状或不规则形状；赘生物早期质地脆弱，易破碎和脱落，造成远端器官栓塞。

图11：感染性心内膜炎，二尖前叶瓣赘生物  

图12：血流感染，脓毒症病人。主动脉瓣及右室内多发中等回声团块。白色箭头指主动脉瓣赘生物，黄色箭头指右室内赘生物。

总之，经胸超声心动图是筛查心腔内血栓最常用、最重要的检查手段，经食道超声心动图能够提供更准确、清晰的信息。瓣膜性心脏病、心房颤动常合并左心房、左心耳血栓形成；心肌梗死后，梗死部位附壁血栓是重要并发症。心腔内血栓的诊断需排除其他一些占位情况，以及超声近场杂波造成的伪影；同时应当多切面仔细扫查，尽量避免误诊和漏诊。

三尖瓣血栓合并肺栓塞一例

患者女性，61岁，工人。主因胸闷、气短、胸痛4天就诊于我院急诊，症状严重。查心率96次/分，血压70/50mmHg， PO2：50mmHg，D-Dimer：0.443mg/L（升高）。

肺部增强CT（图13）示：肺动脉主干及双下肺动脉分支内可见多发充盈缺损，提示肺栓塞。床旁超声心动图（图14）示：三尖瓣附着物（赘生物？血栓？），三尖瓣关闭不全（中度），右房、右室扩大，肺动脉高压（中度），少量心包积液。双下肢静脉超声示：双下肢深静脉血流通畅。

图13：胸部增强CT，1A示右肺动脉见多发充盈缺损；1B示左肺动脉见多发充盈缺损（箭头所示）。

图14：床旁超声心动图示：右房内见漂浮的不规则回声，附着于三尖瓣前叶腱索上，2A示胸骨旁四腔心切面见不规则回声附着于三尖瓣心房侧；2B示大动脉短轴切面见不规则回声附着于三尖瓣心房侧（箭头所示）。

患者初步诊断考虑急性肺栓塞，三尖瓣附着物，三尖瓣关闭不全（中度），肺动高压（中度），心功能II级（NYHA分级），I型呼吸衰竭。考虑急性肺动脉栓塞与三尖瓣附着物脱落栓塞有关。

患者收入院给予对症治疗，并转入心外科于体外循环下行“肺动脉切开取栓术+三尖瓣取栓术+三尖瓣成形术”。术中切开右房见长条索形血栓，约2×10cm，缠绕于三尖瓣前叶腱索上（图15），术后病理示右房及肺动脉取出物符合血栓病变（图16）。

图15：术中见血栓，附着于三尖瓣前叶腱索上（黑色箭头）

图16：病理示三尖瓣血栓苏木精-伊红染剂×10

术后给予患者呼吸机辅助呼吸，心电监护，抗感染，调节电解质及酸碱平衡等对症治疗。行双下肢静脉SPECT显像，腹、盆腔CT等检查均未见发现血栓来源的支持资料。术后8月余复查超声心动图示：各房室内径正常，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，肺动脉压正常。