分布于胃肠道至少有12种不同的神经内分泌细胞类型，胰腺有4 种，具有不同的解剖位置和分泌产物，参见表1。

有些神经内分泌细胞集中于单个器官，如ECL位于胃底，而另一些细胞则分布于整个胃肠道，如EC细胞。尽管神经内分泌细胞起源具有多样性，但也具有一些共性，包括：①谱系起源；②产生特定的蛋白质，参与分泌颗粒的形成、成熟和胞吐作用过程；③运输（囊泡单胺转运蛋白－ VMAT1／VMAT2）；④通过特殊的限速酶合成胺及摄取胺；⑤高电子密度的分泌颗粒；⑥参与分泌的钙和细胞外信号调节激酶（ERK1／2）信号通路 ；⑦生长因子介导细胞增殖的途径等。

胃肠胰NEN包括神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）、神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma， NEC）和混合性腺神经内分泌癌（mixed cadenoneuroendocrine carcinoma，MANEC）^［2］。NEN的分类参见表 2。 NEN均为恶性肿瘤，具有转移潜能^［6］。NET指高分化的神经内分泌肿瘤，瘤细胞与正常的内分泌细胞相似 ，常呈特征性的实性小巢状 、缎带状或小梁状排列，表达神经内分泌标记（CgA 和 Syn）或其他激素，瘤细胞显示轻－中度的异型性，核分裂象数≤20／10高倍视野（ high power field， HPF），属于G1或G2级，曾被称为类癌（carcinoid）或具有胺前体摄 取和脱羧功能的细胞瘤（amine precursor uptake decarboxylation cell）即APUD瘤^［4，5］ 。在常规诊断中应避免使用类癌或APUD瘤替代NET。 NEC指分化差或高级别的恶性神经内分泌肿瘤，由小细胞或大至中等的细胞组成，多呈弥漫状分布 ，有时可呈类似NET中的器官样排列 ，常弥漫性表达Syn，弱阳性或灶性表达CgA，瘤细胞具有明显的异型性，核分裂象数＞20／10 HPF，属于G3，曾被称为小细胞癌（雀麦细胞癌）、大细胞癌或分化差的神经内分泌癌。MANEC指同时含有外分泌和内分泌成份的恶性肿瘤，外分泌成份通常为腺癌，极少数情况下为鳞状细胞癌，内分泌成份通常为 NEC，两者在肿瘤内所占的比例均 ＞ 30％。此外，约10％的胃肠胰NEN可产 生5－羟色胺及其代谢产物，这类患者可出现面部潮红、出汗、腹泻、哮喘、水肿和心内膜纤维化等症状，临床上将上述症状合称为类癌综合征（carcinoid syndrome）^［7］。按目前观点，类癌综合征改称为NEN综合征可能更加合适，但因长期地习惯性使用，该名称可能还会被长期使用。增加对类癌综合征和一些特异性症状的熟悉程度，并通过应用诊断性生物标志物（如血浆 CgA、组胺 、胃泌素 、5－HT、胰岛素和胰高血糖素等）进行早期筛查，可确保早期手术和药物干预治疗功能性NEN，进而延长患者生存期和提高生活质量。

WHO、欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）等曾分别发表过胃 肠胰NEN的分类和分期系统，但在命名、肿瘤分级和分期标准等方面存在差异。2010年第4版《WHO消化系统肿瘤分类》不再 使用2000年第3版兼顾分级、分期的复杂体系，而采纳ENETS 补充分类方法^［8，9］ ，将病理分级和临床分期分开，形成了较易掌握的分级系统，如表3所示。 

大多数情况下，核分裂象和Ki－67指数呈正相关，少数情况下可能出现不一致，此时采用分级高的指标。无论采用哪项指标，都应在病理报告中记录各项的具体数值。核分裂象计数时应计数分裂象活跃的区域，至少计数50个高倍视野，并根据所使用的显微镜物镜视野直径进行换算。Ki－67指数的计数方法有多种，使用目测估计百分比的粗略方法最不可靠。显微镜下目视法是大多数有经验病理医生通常采用的方法，但存在一定的主观性和欠准确性。自动图像分析系统通过自动化软件分析获得Ki－67指数， 但是软件系统本身不能识别肿瘤细胞和非肿瘤细胞，需要由有诊断经验的医生操作，否则得到的结果甚至不如人工计数方法准确^［10］。Bagci 等^［11］采用将显微镜下选取的图像传输到电脑屏幕或打印成照片，再在图像上通过画圈的方法人工计数得到的 Ki－67指数最准确。

免疫组织化学染色是NEN诊断和鉴别诊断不可替代的检测方法，不仅能够帮助确定肿瘤细胞是否起源于神经内分泌细胞，而且能 够确定NEN分泌的特异多肽激素和生物活性胺。 免疫组织化学检测的指标可以分为“必须检测项目”和“可选检测项目”。

 1． 诊断NEN的必测指标 

（1）突触素（synaptophysin，Syn）：由X染色体上SYP基 因编码的蛋白，分子量为38KDa，广泛存在于人体所有神经内分 泌细胞。 绝大多数NEN中的瘤细胞均弥漫性表达Syn。 

（2）嗜铬粒素A（chromogranin A，CgA）：该蛋白位于神 经元和神经内分泌细胞的分泌囊泡内。由于不是所有神经内分泌细胞均含此类分泌囊泡，且不同神经内分泌细胞所含囊泡数量也不同。因而CgA在不同部位、不同分化的NEN中的表达不尽相同。例如发生于直肠和阑尾的NEN以及十二指肠的生长抑素瘤一般不表达CgA^［13］。由于Syn和CgA在NEN瘤细胞表达的特点不同，联合检测将有助于确定肿瘤是否具有神经内分泌细胞性质。其他神经内分泌标记物如NSE、CD56、PGP9．5和 CD117等，因标记物本身或检测用抗体的特异性不高，不能单 独作为NEN的诊断指标。

（3）Ki－67：常用抗体为MIB－1，阳性信号定位于细胞核。Ki－67在肿瘤细胞中的表达存在异质性^［12］，在计数时应当挑选表达最强的区域至少计数500个肿瘤 细胞。切片厚度、免疫组织化学染色质量和显色强弱等因素均会影响到Ki－67指数的判读。

 2． NEN的可选指标———多肽激素和生物活性胺部分NEN可以产生多肽激素或生物活性胺，如胃泌素、生长抑素、5－羟色 胺、胰高血糖素和血管活性肠肽等。尽管这些代谢产物在细胞水平或血液中均能检测，但在这类NEN中至少一半的患者并不出现临床症状，即为无功能性NEN^［14］。对于功能性NEN的诊断，须结合临床表现、血清学检查，而不能仅依靠免疫组织化学染色结果。无功能性的NEN和相应有临床症状的功能性NEN在生物 学行为方面没有显著区别。免疫组织化学检测特定多肽激素和生物活性胺可用于：①在细胞水平证实引起临床症状的激素或生物活性胺的种类；②为转移性NEN提供原发灶线索，如表达胃泌素 应首先考虑胰腺和十二指肠起源；③特殊类型细胞或肿瘤的诊断和鉴别诊断，如节细胞副神经节瘤。

 3． 其他标记物大多数NEN的瘤细胞表面存在生长抑素受体 （somatostatin receptor，SSTR），尤其是SSTR2。尽管目 前没有证据表明SSTR的表达与生长抑素类似物（如奥曲肽）的 治疗疗效相关，但SSTR的检测可用于NEN的诊断和鉴别诊断，而且研究结果提示SSTR的表达与NEN的分化程度相关^［15］。

尾型同源盒转录因子2（caudal relatedhomeodomain transcription 2，CDX2）和转录终止因子1（transcription termination factor－1，TTF1）分别作为胃肠胰和肺肿瘤的标志 物，可用作转移性NEN寻找原发灶的辅助诊断指标^［16］。

由于2010年第4版《WHO消化系统肿瘤分类》NEN分类将病理分级和临床分期分开，且不同部位的临床分期存在差异，因此，胃肠胰NEN的病理诊断报告须包含临床分期所需要的必要信息。 表4罗列了规范的NEN病理诊断报告应涵盖的各项内容。

1． 关于NEN的分类和分级 

2010年WHO消化系统肿瘤分类定义NET为高分化肿瘤，呈低度或中度恶性，而G3级属于高度恶性肿瘤，因此建议不宜采用 NETG3分类。最近法国的一项多中心研究分析了778例胃肠胰NEN^［17］，研究结果显示，除外小细胞癌后 ，G3肿瘤中有20％病例组织形态学分化良好，但Ki－67指数介于25％～60％，按照2010年WHO消化系统肿瘤分类标准无法归类。 Adsay^［18］研究结果提示Ki－67指数在25％～30％之间的G3NEN与Ki－67指数超过50％的小细胞NEC和大细胞NEC相比，两者的预后有明显差别。Yachida等^［19］比较9例胰腺小细胞NEC、10例大细胞NEC和11例高分化NET之间的临床病理特点和基因表达差异，结果显示，NET和NEC具有不同分子机制，在治疗上可能需要区别对待。目前，临床上对于组织形态学分化良好，但分级达到G3（但Ki－67指数一般不超过60％）的这部分无法归类的NEN应当采用何种治疗尚无定论。

2．胰腺NEN分级的临界值2010年第4版《WHO消化系统肿瘤分类 》NEN分类将Ki－67阳性指数2％和20％作为G1、G2和G3分级的临界值，但最近的部分研究结果提出了不同意见。Scarpa等^［20］分析了274例胰腺NEN， 将5％和20％作为临界值，分级才能成为预后相关的独立因素。Panzuto等［21］对202例晚期胰腺 NEN的研究，同样发现如果以Ki－67阳性指数2％作为G1和G2 的临界值，在预测疾病进展上差异无统计学意义（P＝0．074），如果以 5％作为临界值 ，则分级在预测疾病进展上差异有统计学意义（P＝0．006）。以上研究提示，至少在胰腺，作为NENG1和G2的分级指标，Ki－67指数临界值的设定有待进一步、大样本的深入研究。

1.组织病理学分级和类型 　　

传统型结直肠腺癌主要表现为腺管的形成，肿瘤细胞形成腺管的比例是组织学分级判断的指标，组织学分级是独立于肿瘤分期的预后指 标^［4］。过去，组织学分级根据腺管形成的比例分为高分化(腺管形成>95%)、中分化(腺管形成50%～95%)、低分化(腺管形成<50%)和未分化四级，复旦大学附属肿瘤医院病理科2012年诊断根治性结直肠癌1379例，其中68.3%为中分化腺癌。但这种分级往往受到病理医生主观因素的影响，重复性不佳。研究表明，以腺管形成比例50%作为界值，分为低级别(≥50%腺管形成)和高级别(<50%腺管形成)腺癌，具有更高的可重复性以及和预后的相关性^［5-6］。但基于腺管形成比例的组织学分级只适用于传统型腺癌，不适用于特殊类型的结直肠腺癌。在2010版世界卫生组织消化系统肿瘤分类中列出的特殊类型结直肠癌包括以下几种：黏液腺癌、印戒细胞癌、髓样癌、锯齿状腺癌、筛状粉刺型腺癌、微乳头状癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、未分化癌和其他少见类型癌，其中以黏液腺癌、印戒细胞癌相对常见。黏液腺癌是指肿瘤50%以上的成分由细胞外黏液组成，黏液湖中肿瘤细胞呈腺泡状、巢状或印戒细胞样单个排列。如果黏液成分不足50%，可以诊断为“含黏液腺癌成分”。在黏液湖中，上皮成分的成熟程度决定了肿瘤的分化程度，但是黏液腺癌的组织学分级取决于肿瘤的微卫星不稳定(microsatellite instability，MSI)类型。大多 数黏液腺癌呈高水平MSI(high levels of MSI，MSI-H)，生物学行为较好，呈低级别肿瘤；而少部分微卫星稳定型(microsatellite stable，MSS)和低水平MSI(low levels of MSI，MSI-L)的黏液 腺癌则侵袭性强，表现为高级别腺癌。印戒细胞癌是指50%以上肿瘤细胞的细胞质内富含黏液、胞核偏位或贴边的结直肠癌，往往呈弥漫浸润性生长。如果印戒细胞癌比例不足50%，则诊断为“含印戒细胞癌成分”。结直肠印戒细胞癌不如胃常见，不足结直肠癌的 1%^［7］。同胃一样，结直肠印戒细胞癌是高度侵袭性肿瘤，预后比传统型腺癌差^［7］。但部分印戒细胞癌具有MSI-H表型，生物学行为呈低级别^［3］。其他特殊类型腺癌比较少见，分别具有不同的分子表型，其中髓样癌大多表现为MSI-H，尽管肿瘤细胞呈片状排列，鲜有腺管形成，但预后较好^［8］。 

2.结直肠癌病理分期

尽管尚需完善，但首先由法国人Pi e r r e Denoix 提出，后经美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和国抗癌联盟(Union for International Cancer  Control，UICC)逐步建立，并于1968年正式出版第1版的《肿瘤TNM分期系统》。该系统目前仍是国际上最为通用的肿瘤分期系统，是目前对于恶性肿瘤进行分期的标准方法，是目前最能预测预后、指导治疗的肿瘤分期系统^［9］。通过显微镜下检查手术切除标本中肿瘤组织的浸润深度(T)、淋巴结转移(N)和远处转移(M)状 况决定肿瘤分期。就结直肠腺癌T分期而言，T1(浸润黏膜下层)、T2(浸润固有肌层)和T3(穿透肌层浸润浆膜下层或无腹膜覆盖的结直肠旁组织)相对比较容易判断，但是对于T4的理解可能存在偏差或不确定。当手术标本取材不当、不完整时，可能遗漏“浆膜侵犯”；当肿瘤所在部位没有脏层腹膜覆盖时，“浆膜面”和由手术切除形成的平整或不平整的“环切缘”难以区别，T3的肿瘤可能因手术不当造成环切缘阳性而误认为T4a(浆膜面浸润)，而T4的肿瘤环切缘阴性误判为T3。其次，当肿瘤与邻近器官或组织粘连伴有炎症，甚至形成脓肿或纤维化时，局部结构不清可能误诊为T4b。另外，对于“脏层腹膜侵犯”的判断，病理医生之间可能存在意见不一致，尤其当肿瘤细胞邻近浆膜而后者伴有炎症或增生时，不一致性更加显著。因此，美国病理医师协会(College of American Pathologists，CAP)只将以下两种情况列为“浆膜侵犯”，一为肿瘤细胞出现在浆膜面伴炎症反应、间皮增生和(或)糜烂，二是浆膜面出现游离肿瘤细胞伴下方脏层腹膜溃疡时^［10］。淋巴结转移的判断对大多数病理医生来说并非难事，但对于在肠壁旁纤维脂肪组织中出现的和肿块不延续的肿瘤细胞团，且没有残留淋巴结结构时，淋巴结转移和癌结节的区分意见不一。第5版TNM分期规定3 mm大小以上的结节记为淋巴结转移，3 mm以下则划归非连续性浸润(T3)。第6版则无论大小，将边缘平整、 圆形的结节都记为淋巴结转移，将形状不规则的结节划归T分期或静脉侵犯。研究表明，无论非连续性浸润、静脉侵犯伴血管外播散还是淋巴结转移后完全性结构消失都能形成“肿瘤种 植”(tumor deposit)，均导致无病生存和总生存时间的减少，与预后相关^［11-12］。因此，现行的第7版TNM分期规定，当无区域性淋巴结转移时，无论形状、大小，将出现肿瘤种植归为N1c，提示需要进行术后辅助治疗，肿瘤种植不影响T分期^［9］。

参考文献：

本文作者：复旦大学肿瘤医院 盛伟琪 教授