由中华医学会消化内镜分会ERCP学组、北京友谊消化疾病诊疗技术创新战略联盟主办，海军军医大学东方肝胆外科医院承办的“第十一届全国ERCP学术研讨会暨第十届东方胆胰内镜论坛”于2018年9月13日至16日在上海举行。在本次会议中，大会主席、中华医学会消化内镜学分会现任主任委员张澍田教授对新修订的《中国ERCP指南（2018）》做了最新的、更全面的解读，解读主要围绕指南修订的背景、主要更新的内容等几个方面。

大会主席、中华医学会消化内镜学分会现任主任委员张澍田教授在进行大会报告

指南修订的背景

2018年，恰逢内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诞生50周年，该项技术传入中国也已经有40余年的时间。近年来，随着消化内镜技术发展迅速，ERCP介入治疗技术也是突飞猛进，已经成为胰胆疾病诊治中不可或缺的技术手段，在很大程度上取代了传统的外科手术治疗。

我国是胆总管结石、胆道肿瘤、急慢性胰腺炎、胰腺癌等胆胰疾病的高发国家。然而，我国幅员辽阔、人口众多，存在各地区ERCP发展不平衡的现状，目前能熟练掌握ERCP技术的医护人员并不多，远不能满足目前临床的实际需求，同时ERCP作为操作最困难、风险最高的一项消化内镜治疗，虽未微创治疗技术，仍具有一定的并发症发生率。

为了进一步规范和推广ERCP操作技术，由中华医学会消化内镜学分会ERCP学组牵头制定了《ERCP诊治指南（2010版）》，该指南在规范化ERCP操作方面取得了很大的成果。近些年，欧美和日本也陆续发表了关于胆胰疾病的ERCP诊治指南，但是东西方的专家和广大ERCP医生的ERCP操作方法、治疗理念存在较大分歧。同时，随着ERCP的技术进步、发展与推广，ERCP的操作方法、干预时机以及围手术期处理等方面亦均发生了一定的变化，因此修订新的《中国ERCP指南（2018）》。本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合国内实际国情，旨在进一步规范ERCP手术流程，完善ERCP技术推广，助力健康中国建设。

指南主要更新内容

1.  GRADE 证据分级系统

新版指南在修订过程中，组织多学科专家组使用GRADE系统来对证据质量和推荐强度进行评级。GRADE系统正逐渐被全球广泛接受作为各种指南的证据质量和推荐强度分级标准。根据循证医学证据质量的高低分为高质量、中等质量和低质量证据，分别用A、B、C表示，根据推荐强度的高低分为强推荐和弱推荐，分别用1和2表示。

2.  ERCP的准入与质控

ERCP是复杂的高风险、高技术含量高的操作，开展ERCP工作必须具备一定的硬件条件。实施ERCP的操作室具有较大空间，面积应不小于40平方米，可以容纳专业设备以及相对较多的工作人员。具有性能良好的X线机（推荐ERCP专用的X线机）。具备合乎要求的放射防护设施，心电血压、脉搏、氧饱和度监护设备，供氧、吸引装置以及由发电机或电池提供的不间断电力来源，同时备有规定的急救药品和除颤仪。控制室应有中控双开门，如为单独的ERCP中心应配备复苏室。除必要的设备外，尚需操作熟练的内镜医师、受过专门训练的消化科护士、麻醉科、放射科等团队的密切配合。ERCP的主要操作者及其助手须必须参加规范化的专业技术培训。

在他人指导下至少完成100例ERCP、30例十二指肠乳头括约肌切开术（EST），选择性插管成功率达80%以上者，才可独立操作。

拟行EST的患者需行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值检测，长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾类抗炎药(NSAID)、活血中药、抗抑郁药物等，应停药5-7 d；服用其他抗血小板凝聚药物(如氯吡格雷、噻氯匹定等)，应停药7~10 d；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复。

3.“困难”结石的处置

采用常规取石技术仍未能取出结石，可认为是“困难”的胆总管结石。与“困难”结石相关的因素主要包括：直径>15mm；结石数量大于10枚；结石形态不规则；胆管结构复杂（如胆管结石远端狭窄、成角等）；肝内胆管结石；上消化道解剖结构异常，Mirizzi综合征等。对于“困难”结石，EST联合EPLBD可作为EST单独处置的一项替代手段（B1）。当结石直径大于15mm时，取石成功率明显下降，可应用各种碎石技术协助完成取石（A1）。因特殊原因内镜下取石无法进行时，建议短期使用胆管支架保证胆汁引流，后期再进行内镜检查或手术（B1）。经口胆道镜作为治疗难治性胆总管结石的一种辅助技术，可用于括约肌切开术后不易取出的、机械碎石困难的胆总管结石（B2）。对于毕II式胃切除术后合并胆总管结石的患者，指南建议使用标准ERCP导管、反式括约肌切开刀，或借助导丝进行胆管插管,可行EPBD联合或不联合EST（B1）。对于Roux-en-Y吻合等解剖结构较复杂需行胆总管取石的患者，不同长度的前视内镜辅助的ERCP应作为一线干预方式（B1）。

4. 胆管狭窄

ERCP对良、恶性胆管狭窄有较高的敏感性和特异性，ERCP还可以获得组织/细胞学证据，对于恶性胆管狭窄的诊断很重要（B1）。ERCP下实施经口胆道镜检查，有助于鉴别难以确诊的良恶性胆道狭窄，胆管腔内超声检查（IDUS）可以用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期（B1）。EUS-ERCP联合应用可以提高恶性胆管狭窄的诊断效能，并且通过EUS-FNA可获得组织学诊断，并进行肿瘤分期（B1）。

5. ERCP并发症的防治

① ERCP术后胰腺炎（PEP）

发生PEP的患者自身相关危险因素包括SOD、女性、既往急性胰腺炎病史、年轻患者、肝外胆管无扩张者、血清胆红素水平正常者等，操作相关危险因素包括预切开、胰管内注入造影剂、五次或更多的插管操作、胰管乳头括约肌切开术、乳头球囊扩张、胆道残留结石、乳头切除术。因此，术前应充分了解患者既往病史，在ERCP操作中，应缩短胰管阻塞的时间，减少造影剂的用量、减少胰管插管次数（B1）。另外，有大量研究表明，NSAIDS对于PEP具有预防作用（B1），对于PEP高风险的患者建议行胰管支架置入术，推荐使用5-Fr 胰管支架（A1）。

②出血

出血是内镜下括约肌切开术最常见也是ERCP最严重的并发症之一。EST术中使用使用混合电切模式较单纯电切模式出血风险降低（C1），对于出血风险较高的患者，推荐应用内镜下乳头括约肌球囊扩张代替乳头括约肌切开术（B2）。ERCP操作中发现的出血可使用电凝止血、氩离子凝固术、局部球囊压迫或金属夹夹闭（A1），对于胆总管中部及远端的出血或难治性乳头括约肌切开术后出血，可采用全覆膜自膨式金属支架（C1），内镜下难以控制的出血可采用血管介入止血治疗或外科手术治疗(B2）。

③穿孔

穿孔一旦发生应迅速处理，否则将会引起脓毒症和多器官衰竭，口服造影剂后的腹部CT检查对于诊断ERCP相关穿孔具有较高敏感性和特异性。对于十二指肠壁穿孔，可直接行内镜下闭合，可使用金属夹、内镜下缝合器械，困难时可使用金属夹联合尼龙套圈，壶腹周围部穿孔时应立即行内镜下闭合，可使用全覆膜自膨式金属支架封闭穿孔部位（B2）。有研究表明，在ERCP操作中使用二氧化碳作为气源可减少气胸或气腹的发生（B1）。

④急性胆管炎

ERCP是急性胆管炎的内镜下治疗方法，但同时急性胆管炎也可能成为ERCP术后并发症。肝移植术后及有可能无法进行充分胆汁引流的病人，应在术前预防性应用抗菌药物（B1）。同时，正确的ERCP操作技术能够减少术后急性胆管炎的发生（A1）。对于肝门部梗阻的病人，如果累及左、右肝内胆管，需行双侧肝内胆管引流，否则可能会引起术后胆管炎。对于肝门部梗阻的病人，采用CO₂造影往往是安全有效的。

中国医学论坛报 杨力实编辑，感谢北京友谊医院消化科王文海医生对本文的贡献，转载请注明出处！