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立体定向放疗（SBRT）是利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织图像，在治疗计划系统的配合下，利用立体定向原理和技术，对人体内肿瘤实施精确定位，将放射线聚集于肿瘤靶区，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而正常组织受到的损伤降至最低程度。为了让读者更容易理解SBRT效果，树立SBRT作为肝癌根治性治疗理念，本报特邀复旦大学附属中山医院曾昭冲教授结合15个情况迥异的小肝癌病例，看图说话，使SBRT适应证更加通俗易懂。
手术后残存肿瘤
SBRT亦适用于手术后残存肿瘤（R1或R2切除），例如病例8；或RFA后残瘤，例如病例9～10。这些病例在初诊初治时，医生就感觉到有难度，此时，采用SBRT作为手术补充治疗，可达到根治。
病例8
1、病例简介：
男性，59岁，术后肿瘤残存（R2手术）。于2011年7月接受SBRT，50 Gy/5 次。放疗后迄今无复发生存8年余。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． 介入前MRI显示病灶2.1 cm，位于下腔静脉旁，动脉相强化，如箭号所指。
b． 介入后1个月随访CT，动脉期肿瘤强化，未见碘油沉积，如箭号所指，随即转外科手术切除。
c． 术后1个月随访CT，手术残腔无强化，切缘残存病灶，动脉相明显强化，箭头所指。
d． SBRT计划剂量曲线图，针对残存灶给予50 Gy/5 次。
e．SBRT后3个月随访CT，肿瘤完全缓解。
f-g. SBRT后13个月随访CT，放疗区域（原瘤床）动（f）静（g）脉相均显示强化，为放疗后充血水肿改变，必需和复发鉴别。
h. 放疗后2年随访CT，放疗区域不再强化，。
i. 放疗后8年随访CT，正常肝脏，无瘤生存迄今。
病例9
1、病例简介：
男性，66岁。肿瘤紧贴下腔静脉旁，射频消融2 次，肿瘤残存。于2014年5月27日开始SBRT，50 Gy/10 次。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a. 射频消融后随访MRI，冠状切和横断切均见射频消融后的残腔无强化，残腔周围残存肿瘤如红色箭头所示，与下腔静脉紧贴。
b. SBRT的等剂量曲线图，50Gy/10次
c. SBRT后半年随访，残存肿瘤缩小，达到部分缓解。
d. SBRT后1年后随访，残存灶明显萎缩。
e.SBRT后4年随访，残存灶完全缓解。
病例10
1、病例简介：
女性，59岁。肿瘤紧贴下腔静脉，射频消融后肿瘤存活。2016年7月7日开始，予SBRT。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a. 下腔静脉右侧肿瘤5 cm，压迫下腔静脉，射频消融后，靠近下腔静脉的肿瘤动脉期强化，提示残存。
b-c. SBRT的DVH图和等剂量曲线图。肿瘤接受45 Gy/6 次的治疗。
d．SBRT后7个月，肿瘤完全缓解，下腔静脉恢复原形。
e-g. SBRT后1、2、3年，肿瘤完全缓解，无瘤生存迄今。
作者 | 曾昭冲（复旦大学附属中山医院）
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