病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 78

入院时间： 2019-01-06

入院天数： 5

主诉：

间断胸闷伴双下肢水肿10余天

现病史：

患者于4年前因活动后胸闷、心悸,双下肢水肿伴无力于我科住院治疗，动态监测肌钙蛋白进行性增高，且心脏彩超提示存在室壁节段性运动减弱，考虑诊断冠状动脉性心脏病，为明确诊断，患者转往安贞医院进一步治疗，于安贞医院行冠脉搭桥手术，具体情况不详，术后胸闷症状缓解。近期口服“阿司匹林肠溶片、匹伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片”治疗。10余天前不明原因出现间断胸闷，无胸痛，伴有双下肢明显水肿，轻度腹胀，无头晕、恶心，无腹痛、黑便，偶伴心悸，无晕厥及意识障碍，遂就诊于我院门诊，门诊查心电图示窦性心律，完善性右束支阻滞；心梗五联：肌红蛋白133纳克/毫升，D-二聚体2020纳克/毫升，BNP928纳克/毫升，为求进一步诊治，门诊以“心衰 冠心病”收入我科。患者发病以来,精神尚可,食欲不佳,睡眠可,活动欠佳,大、小便无明显异常,体重变化不明确

既往史：

既往身体健康状况欠佳，高脂血症4年，长期口服他汀类药物对症治疗。“高血压病”病史4年，最高可达250/120mmHg。平素口服“美托洛尔”2次/日,血压控制情况不详。 否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、 否认结核病等传染病史。预防接种史不详。否认手术史。 20年前左脚踝扭伤。未经治疗，目前间断疼痛。否认输血史。否认药物过敏史、否认食物及其他过敏史。

入院检查

体格检查：

体温36.2℃ 脉搏96次/分 呼吸20次/分 血压180/110mmHg   疼痛数字评分：0分。

一般检查：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容,自主体位，步入病房，查体合作，对答切题。

皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮疹,未见皮下出血,无皮下结节

淋巴结：全身表浅淋巴结未触及肿大

头部及器官：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，无倒睫，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无分泌物，各副鼻窦区无明显压痛，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，腮腺导管口无分泌物，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见浓性分泌物

颈部：颈软，无抵抗感，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，胸廓活动度正常，胸骨无叩痛，无皮下气肿,无胸壁静脉曲张

肺：双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，呼吸频率规整，呼吸节律齐。胸廓扩张度双侧对称，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。双肺叩诊呈清音。双肺上下界无异常。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，语音传导未及明显异常，未闻及胸膜摩擦音

心：心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线内1.5cm，搏动范围正常。未见异常心尖搏动。锁骨中线距前正中线的距离为8.5cm

心率：96次/分，律齐，心音有力，A2>P2，无额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：脉搏规整，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐正常，未见腹部手术瘢痕。腹软,无压痛及反跳痛，无腹肌紧张。肝脏未触及，脾脏未触及，未触及腹部肿块，麦氏点无压痛及反跳痛，Murphy's征（-），肾脏未触及。肝浊音界正常，肝肾无明显叩击痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音正常,4-5次/分，无气过水声,振水音阴性,未闻及血管杂音。

直肠肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未查

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在。四肢无畸形、无杵状指、趾，活动无障碍，双下肢指凹性水水肿。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

心电图：

2019-1-6 窦性心律，心律91次/分

胸片：

2019-1-6  两肺纹理增多 心脏轻度增大 左侧胸腔少量积液

超声心动图：

二维：心脏各房室腔形态及大小正常。房，室间隔连续完整，室间壁增厚，室壁节段性运动减弱，主动脉瓣钙化狭窄，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低

生物标志物：

BNP 776.0 ng/ml

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉搭桥术后，窦性心动过速、心功能三级(NYHA分级)，高血压3级 很高危，高血脂症

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

银杏叶提取物注射液 70mgqd 静滴

葡萄糖注射液 250ml 静滴

呋塞米注射液 20mg st

单硝酸异山梨酯缓释片 40mg qd

匹伐他汀 2mg qn

酒石酸美托洛尔片 25mg bid

螺内酯片 20mg qd

阿司匹林肠溶片100mg

硝酸甘油注射液 48ml st

卡托普利12.5mg st

住院第2天

硝酸甘油10mg qd

阿利沙坦酯 240mg

盐酸伊伐布雷定片5mg bid

单硝酸异山梨酯20mg

酒石酸美托洛尔片 25mg bid

住院第3天

硝酸甘油10mg qd

阿利沙坦酯 240mg

盐酸伊伐布雷定片5mg bid

单硝酸异山梨酯20mg

酒石酸美托洛尔片 25mg bid

住院第4天

硝酸甘油10mg qd

阿利沙坦酯 240mg

盐酸伊伐布雷定片5mg bid

单硝酸异山梨酯20mg

酒石酸美托洛尔片 25mg bid

住院第5天

硝酸甘油10mg qd

阿利沙坦酯 240mg

盐酸伊伐布雷定片5mg bid

单硝酸异山梨酯20mg

酒石酸美托洛尔片 25mg bid

治疗方案说明：

患者冠心病冠脉搭桥术后，需严格控制心率至55-60次/分，已服用美托洛尔，现心率仍未达标，故联合应用伊伐布雷定。

患者心率逐渐降至60次/分左右

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林肠溶片 100毫克*30片 1片 每日一次 口服

单硝酸异山梨酯缓释片 40毫克*24片 1片 每日一次 口服

酒石酸美托洛尔片 25毫克*20片 1片每日两次 口服

氯化钾缓释片 0.5克*24片 1片 每日三次 口服

螺内酯片 20毫克*14片 1片 每日一次 口服

匹伐他汀钙片 2毫克*14片 1片 每晚一次 口服

盐酸伊伐布雷定片 5毫克*28片 1片 每日两次 口服

呋塞米片 20毫克*100片 1片 每日一次 口服

随访结果

随访情况： 出院后4周

患者未来诉胸闷不适，末梢血氧98%，血压130/70毫米汞柱，疼痛数字评分为0，心率73次/分，BNP正常，纽约心功能分三级

支持证据：

随访情况： 出院后12周

患者未来诉胸闷不适，末梢血氧98%，血压130/70毫米汞柱，疼痛数字评分为0，心率65次/分，BNP正常，纽约心功能分二级

支持证据：

病例总结

伊伐布雷定在上述情况中应用被认为是安全。该药具有良好的安全性：①伊伐布雷定对心脏、循环系统，甚至心脏传导系统除窦房结以外的其他组分，均无影响；②减慢心率同时，对心衰患者的血流动力学状态和血压均无不良影响，也不会加重心衰和诱发失代偿；③伊伐布雷定不影响其他抗心衰药物如ACEI、ARB、螺内酯的应用，同样也不影响β受体阻滞剂的应用。初步临床研究和实践已表明伊伐布雷定和β受体阻滞剂的联合可以发挥协同作用，增加患者对β受体阻滞剂的耐受性和提高剂量。