抗真菌治疗

及早开始有效的抗真菌治疗是改善颅内曲霉菌病（ICA）预后的关键。对于确诊ICA 的患者应给予目标治疗，对于临床诊断ICA的患者应给予诊断驱动治疗。上述两种治疗的药物选择相同，见下表。治疗流程及评估见下图。

▲图 颅内曲霉菌病治疗流程及评估。对于接受诊断驱动治疗的患者（临床诊断）应在治疗开始后2~3周进行疗效评估，而对于接受目标治疗的患者（确诊），疗效评估可放宽至4~6周，根据疗效评估结果决定后续治疗策略。进入维持期仍需每3~4个月进行疗效评估，直至治疗疗程结束（此图为作者原创）

1.伏立康唑：伏立康唑是治疗ICA的首选药物。与两性霉素B-去氧胆酸复合物相比，伏立康唑在侵袭性曲霉菌病的治疗中具有更高的有效率、更低的病死率及更好的耐受性。

在既往研究中，该药治疗ICA的有效率为16%~51.9%。伏立康唑主要经肝代谢，是细胞色素P450酶（cytochrome P450，CYP）3A4及CYP2C19的底物及抑制剂。该药的不良反应包括肝毒性、短暂视觉障碍（闪光）、皮疹、胃肠道反应及心律失常等。

2. 艾沙康唑：艾沙康唑具有良好的血脑屏障透过率，在CYP2C19快代谢基因型的患者中可作为伏立康唑的替代药物治疗ICA。

与伏立康唑相比，其肝毒性、短暂视觉障碍（闪光）、皮疹等药物不良反应的发生率较低。

3. 泊沙康唑：关于泊沙康唑治疗ICA的经验及证据主要来自个案报道。

但是，鉴于该药良好的血脑屏障透过率及在侵袭性曲霉菌感染中较好的治疗效果，泊沙康唑可能是有效治疗ICA的潜在药物。该药耐受性较好，常见的不良反应为胃肠道不适及肝毒性。

4. 两性霉素B脂质体：两性霉素B脂质体较两性霉素B-去氧胆酸复合物具有更好的组织相容性，毒副作用较小。

但是，由于两性霉素B脂质体无法有效透过血脑屏障，在ICA的治疗中，两性霉素B脂质体仅作为三唑类药物的备选。

需要注意的是，棘白菌素类药物因难以透过血脑屏障而不推荐用于ICA的治疗。此外，尚无证据表明抗真菌药物联合治疗优于单药治疗，亦无证据表明鞘内给药优于静脉给药。

治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）

伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑等三唑类药物是CYP3A4的底物及抑制剂。利福平、卡马西平、苯妥英等CYP3A4诱导剂可显著降低上述药物的稳态血浆浓度，导致抗真菌治疗失败。此外，伏立康唑还是CYP2C19的底物及抑制剂，糖皮质激素（CYP2C19诱导剂）及CYP2C19等位基因多态性亦可影响其在体内的代谢过程。

因此，在条件允许的情况下应对三唑类药物（尤其是伏立康唑）进行TDM，并根据TDM结果进行个体化治疗。其中，伏立康唑血浆谷浓度目标值为2~6 mg/L，监测时间为治疗开始后 2~5 d，并在1周后复查以确认患者血浆中药物浓度仍处于目标值范围内。艾沙康唑血浆谷浓度目标值为2~3 mg/L，监测时间为治疗开始后5 d。

另需注意的是，三唑类药物可影响华法林、咪达唑仑、钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）等多种药物的体内代谢过程，导致上述药物血浆浓度升高、半衰期延长。因此，在药物联用时应对上述药物进行适当的剂量调整。

手术治疗

在抗真菌治疗的过程中，若疗效评估为无效，可进一步行病灶切除及姑息性手术（脓肿引流、脑室分流等）。需要注意的是，针对ICA的任何手术治疗均应在充分的系统性抗真菌治疗后进行。此外，由于中枢神经系统及颅底结构的特殊性及复杂性，手术治疗可导致脑神经损伤、癫痫及局灶性神经功能缺损等并发症。因此，在术前应谨慎评估手术的必要性及可行性。

对症治疗

1.疼痛：针对疼痛可给予布洛芬、双氯芬酸钠等非甾体抗炎药。

2.脑神经麻痹：针对脑神经麻痹可给予甲钴胺、维生素B1等神经营养药物。

3. 颅高压症状：针对颅高压症状可给予20%甘露醇（125~250 ml，6~8 h 1次）、呋塞米、人血白蛋白等药物脱水降颅压，必要时行侧脑室引流或Ommaya囊置入。其中，侧脑室引流简单易行，可在床旁操作，但逆行感染风险较大，一般不宜超过5~7 d；Ommaya囊可留置3~12个月，可间断或持续引流，但费用较高且操作相对复杂。

4.药物不良反应：针对因抗真菌药物应用导致的肝功能受损可给予双环醇片、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。