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病例信息
患者性别: 男
患者年龄: 64
入院时间: 2019-01-15
入院天数: 19
主诉:“心慌胸闷14小时,再发加重伴胸痛2小时”。
现病史:
患者2019-01-14夜间20:00左右搬运重物时出现心慌胸闷不适,后夜间烦躁不能平静休息,无明显胸痛、大汗、恶心、呕吐等不适,未予特殊处理,症状无明显好转。 2019-01-15早晨08:00左右患者再次出现心慌胸闷,伴有胸前区疼痛不适,无明显喘气情况,疼痛持续不能缓解,于10:14由家人送到我院急诊科,急查心电图提示“急性下壁心肌梗死”,遂请我科医生会诊,立即予以“阿司匹林肠溶片300mg嚼服,替格瑞洛片180mg口服”,并建议患者行急诊冠脉造影检查,详细告知患者及家属手术的获益及风险,家属表示理解并签字同意,后立即送往导管室。
既往史:
否认高血压、糖尿病,心脏病等病史;否认传染病病史;否认手术外伤史;否认过敏史;有长期吸烟史。
入院检查
体格检查:
体温36.5℃,BP110/78mmHg,口唇不绀,颈软,颈静脉无怒张,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿性啰音,HR50bpm,律尚齐,未及明显病理性杂音,心界不大,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
心电图:
2019-01-15急诊心电图:“急性下壁心肌梗死,前壁心肌缺血,Ⅲ度AVB”。
胸片:
2019-01-15患者床旁胸片(气管插管、IABP术后)
超声心动图:
2019-01-17心彩:1.室间隔与左室壁增厚;2.左室、右室壁运动幅度普遍减低,以左室下壁为甚(无明显运动);3.三尖瓣少量返流;4.二尖瓣少量返流;5.心包腔少量积液;6.左室、右室收缩功能降低、舒张功能减退,LVEF值15-20%;7.床旁超声所见有限,建议门诊复查。
生物标志物:
2019-1-15我院急诊:床边肌钙蛋白2.24ug/L↑;白细胞15.1*10^9/L↑,中性粒细胞87.4%↑; AST143.3U/L↑,ALT80.5U/L↑,肌酐143.6umol/l↑,CK1192.9U/L↑,CK-MB160U/L↑,电解质、凝血常规、D二聚体未见明显异常。
实验室检查:
实验室检查图片:
纽约心脏协会心功能评级(NYHA): II
入院诊断
入院诊断:
急性下壁心肌梗死
KillipⅡ级
Ⅲ度房室传到阻滞
肾功能异常
肝功能异常
肺部感染?
鉴别诊断:主动脉夹层;急性肺栓塞;急性心肌炎;急性心包炎等。
住院治疗
手术治疗方案:
入院后( 2019-01-15 )行急诊冠脉造影示:左主干:无狭窄。前降支:中段90%弥漫狭窄,可见前降支远段向右冠及回旋支远段提供侧枝供血。对角支:D1:口部90%局限狭窄。D2;近中段50%狭窄。回旋支:近段20%管状狭窄,中段100%闭塞。右冠状动脉:近中段30%弥漫狭窄,中段100%闭塞。(经慎重讨论,认为右冠是罪犯血管)退导管,接PCI术,行右冠支架植入术。
患者于12:30左右结束急诊PCI术返回CCU,14:30分左右出现气短不适,自觉呼吸困难,考虑心功能不全,给予小剂量呋塞米静推,症状一度有所缓解,16:55分再发喘息,不能平卧,明显呼吸困难,无明显胸痛情况,查体:急性重病容,端坐位,喘息貌,双肺可及明显干湿啰音;考虑为“急性左心衰”发作,立即给予高流量吸氧、吗啡镇静、呋塞米利尿等对症处理,但患者症状无明显好转,且氧饱持续偏低,伴全身湿冷,根据病情患者有气管插管的指征,跟家属详细沟通后,家属签字同意行气管插管术。插管过程中气管内可见大量粉红色泡沫痰涌出,遂给予吸痰处理,成功插管接呼吸机后,患者氧饱较前上升,但血压下降,立即给予多巴胺针静脉泵入维持血压,但患者心率持续偏快,血压维持不佳,提示有行IABP术的指征,跟家属详细沟通后,家属签字同意行lABP置入术。
药物治疗方案:
住院第1天
抗感染(美罗培南0.5g ivdrip q8h);
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
调脂(阿托伐他汀40mg po qn)
护胃(泮托拉唑胶囊 40mg po qd;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid)
气管插管、呼吸机辅助呼吸状态
IABP置入状态
咪达唑仑持续镇静,持续多巴胺(8ug/kg/min)+去甲肾上腺素(0.1ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第2天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(泮托拉唑针 60mg ivdrip bid;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
护肝(还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd)
肠内营养乳剂
气管插管、呼吸机辅助呼吸状态
IABP置入状态
咪达唑仑持续镇静,持续多巴胺(6ug/kg/min)+去甲肾上腺素(0.1ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第3天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(泮托拉唑针 60mg ivdrip bid;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
护肝(还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd)
肠内营养乳剂
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定1.25mg po bid)
气管插管、呼吸机辅助呼吸状态
IABP置入状态
咪达唑仑持续镇静,持续多巴胺(5ug/kg/min)+去甲肾上腺素(0.1ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第4天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(泮托拉唑针 60mg ivdrip bid;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
护肝(还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd)
肠内营养乳剂
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定2.5mg po bid)
气管插管、呼吸机辅助呼吸状态
IABP置入状态
咪达唑仑持续镇静,持续多巴胺(5ug/kg/min)+去甲肾上腺素(0.1ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第5天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(泮托拉唑针 60mg ivdrip bid;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
护肝(还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd)
肠内营养乳剂
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
气管插管、呼吸机辅助呼吸状态
IABP置入状态
咪达唑仑持续镇静,持续多巴胺(4ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第6天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(泮托拉唑针 60mg ivdrip bid;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
护肝(还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd)
肠内营养乳剂
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
气管插管、呼吸机辅助呼吸状态
IABP置入状态
咪达唑仑持续镇静,持续多巴胺(4ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第7天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(泮托拉唑针 60mg ivdrip bid;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
护肝(还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd)
肠内营养乳剂
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
气管插管、呼吸机辅助呼吸状态
IABP置入状态
咪达唑仑持续镇静,持续多巴胺(4ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第8天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(泮托拉唑针 60mg ivdrip bid;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
护肝(还原型谷胱甘肽1.8g ivdrip qd)
肠内营养乳剂
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
气管插管、呼吸机辅助呼吸状态
IABP置入状态
咪达唑仑持续镇静,持续多巴胺(4ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第9天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(泮托拉唑针 60mg ivdrip bid;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
肠内营养乳剂
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
气管插管、呼吸机辅助呼吸状态
IABP置入状态
咪达唑仑持续镇静,持续多巴胺(4ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第10天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(泮托拉唑针 60mg ivdrip bid;伊卡倍特钠颗粒)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
IABP置入状态
持续多巴胺(4ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
拔除气管插管
住院第11天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
IABP置入状态
持续多巴胺(3ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第12天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
IABP置入状态
持续多巴胺(3ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第13天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
IABP置入状态
持续多巴胺(3ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
住院第14天
抗感染(美罗培南1.0g ivdrip q8h);化痰(氨溴索60mg iv bid)
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
螺内酯
持续多巴胺(3ug/kg/min)泵入,间断呋塞米针
拔除IABP
住院第15天
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
抗凝(依诺肝素钠 0.4ml H qn)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
口服利尿(呋塞米,螺内酯)
住院第16天
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
口服利尿(呋塞米,螺内酯)
住院第17天
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
口服利尿(呋塞米,螺内酯)
美托洛尔片(12.5mg po tid)
住院第18天
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
口服利尿(呋塞米,螺内酯)
美托洛尔片(12.5mg po tid)
住院第19天
抗血小板(阿司匹林肠溶片0.1g po qd+替格瑞洛90mg po bid)
调脂(阿托伐他汀20mg po qn)
护胃(雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd)
护肾(复方a酮酸片 4s po tid;尿毒清颗粒)
胰岛素皮下注射
减慢心率(伊伐布雷定5mg po bid)
口服利尿(呋塞米,螺内酯)
美托洛尔片(12.5mg po tid)
治疗方案说明:
患者诊断明确,急性ST段抬高型下壁心肌梗死,发病时间在12小时之内,入院后行急诊冠脉造影+急诊PCI术,由于患者三支病变,心功能差,术后出现急性肺水肿伴心源性休克表现,积极给予了气管插管+IABP置入术,后患者心率一直偏快,考虑患者当时状态不适合倍阻剂,遂给予了无心肌抑制作用、单纯控制窦性心率的伊伐布雷定,后患者病情逐渐平稳,后期顺利撤掉了气管插管及IABP,出院前根据患者情况,从小剂量开始加用倍阻剂。
经过以上治疗方案,患者病情明显改善,顺利出院,出院前复查心脏彩超,提示射血分数从20%提升至33%。
出院医嘱
出院带药:
阿司匹林肠溶片0.1g 口服 每次1片,每天1次
替格瑞洛片90mg 口服 每次1片,每天2次
阿托伐他汀钙片20mg 口服 每次1片,每晚1次
雷贝拉唑钠肠溶片10mg 口服 每次1片,每天1次
美托洛尔片25mg 口服 每次半片,每天3次
伊伐布雷定片 5mg 口服 每次1片,每天2次
复方a酮酸片 1’s 口服 每次4片,每天3次
呋塞米片 20mg 口服 每次1片,每天1次
螺内酯片20mg 口服 每次1片,每天1次
其他医嘱:
1、低盐低脂优质蛋白饮食;2、监测血压、心率水平,定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标;2、注意防范药物副作用,如出现胃部不适、厌油、肌痛、右上腹不适、皮肤、粘膜出血、瘀斑、解黑便、血尿等,请及时就诊;3、建议一月后复查冠脉情况,不适随诊。
随访结果
随访情况: 出院后5周
患者一般情况可,无特殊不适,体格检查:神清,BP110/70mmHg,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率75次/分,律齐,各 瓣膜听诊区无明显杂音,腹平软,无压痛反跳痛,肝、脾肋下未及,双下肢不水肿。血常规:血红蛋白浓度115g/L,BNP241.50pg/ml,肌酐117.0umol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.69mmol/L;心脏彩超EF值48%。 复查冠状动脉造影:左主干:无狭窄。前降支:中段90%弥漫狭窄,中远段30%管状狭窄。对角支:D1:呈双分支,口部90%局限狭窄,其中一支中段80%管状狭窄。D1:近中段20%狭窄。回旋支:近中段85%管状狭窄,远段90%管状狭窄。右冠状动脉:近中段30%弥漫狭窄,中、远段原支架通畅,无明显狭窄。PL:近段30%管状狭窄,远段90%管状狭窄。PD:无狭窄。行左回旋支PCI术。
支持证据:
随访情况: 出院后13周
患者出院13周后复诊,心电图提示心率控制平稳
支持证据:
病例总结
该病例是一个急性心肌梗死合并急性肺水肿、心源性休克的危重症病例,死亡率极高,除了药物治疗,其中辅助装置治疗也是极其关键的,当患者病情出现变化时,这些辅助装置应尽早上,才能取得最大获益。药物治疗方面,这个病例前期最大的矛盾是心率快与血压低、心功能差之间的矛盾,心功能差导致心率反射性快,心率快反过来加重心肌缺血,又导致心衰,故如何控制心室率是关键。伊伐布雷定单纯作用于窦房结,不抑制心肌收缩,是最好的选择,当然后期患者病情平稳后,倍阻剂是需要尽早加用的,但需从小剂量开始。该患者肾功能欠佳,后期如改善,血压可承受的情况下,应加用ACEI或ARNI以进一步改善心功能。当然,对心肌缺血的患者来说,能最大程度上改善或避免心衰的措施就是改善冠脉血流,恢复心肌灌注。
专家点评
浙江省人民医院 沈乃吉 主任
整份病例都非常完美,包括患者最后的治疗结果也很令人满意,从病史、实验室检查、诊断、治疗都很到位,尤其可以让人借鉴的是该病例来急诊时是心率缓慢型(III-AVB),在冠脉支架后血运重建,房室传导阻滞恢复,患者因心肌梗塞后心力衰竭,窦性心率过快,作者果断的使用了伊伐布雷定,既有效的控制了心率,同时也遏制了心力衰竭的进一步恶化,也为后面运用β受体阻滞剂奠定了基础。急性心肌梗塞后的急性期、因心力衰竭致β受体阻滞剂不宜使用时,窦性心律下心室率的控制伊伐布雷定是唯一的选择,指南也有推荐。
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