作者：广东省中医院 唐虹

患者基本信息

姓名：庄某某 ,性别：女,年龄：61岁 ,住院号：3094475 ,因“卵巢癌”于2017年9月6日入住我科。

病史

患者因绝经10年，腹部胀痛半月余于2017年8月至普宁市人民医院就诊。

外院全腹CT平扫+增强：子宫后方肿块(8.9*8.6cm)，考虑卵巢癌可能性大，腹膜后可见多发小淋巴结，大网膜、肠系膜呈污垢样，考虑转移。

癌标：CA125：586.27u/ml，CA199：31.69u/ml。为进一步治疗转入我院。

我院PET-CT提示：直肠-子宫陷凹处囊实性肿块10.3*9.2cm，考虑卵巢癌可能性大，伴腹膜腔、大网膜、及肠系膜间隙、肝包膜下、肝裂内弥漫种植转移、腹腔中量积液。

癌标：CA125：396.7u/ml，HE4：738.1pmol/L，CA199：32.04u/ml。

第一次手术（2017年9月11日）

开腹卵巢癌肿瘤细胞减灭术(全子宫双附件切除+大网膜切除+阑尾切除+肝病损切除+肠系膜病损切除+腹膜病损切除术+热灌注管置入术)，达到肉眼R0。

术后病理：卵巢癌IVB期

(左卵巢肿瘤)：约13.0*8.0*6.0cm，其中最大一个结节样肿物，大小9.5*8.5*5.5cm，符合浆液性乳头状腺癌，高级别。

(全子宫+右附件+左侧输卵管)：左输卵管、右卵巢见转移性腺癌。子宫未见癌。

（右腹壁结节、肠系膜结节、右肝结节、肝圆韧带组织、肝裂隙结节、左侧腹膜组织、结肠表面结节、右侧盆壁膜组织、大网膜）：见转移性腺癌。

（腹水)：可见癌细胞，组织学类型符合腺癌。

免疫组化： p53(+)，Ki67(60%+)，CK7(灶+)，CK20(-)CDX2(-)，ER(小灶+)，PR(小灶+)，Vimentin(-)，WT-1(小+)，PAX8(+)。

化疗（1次腹化+7次TC）

化疗后均出现II-III度骨髓抑制，伴明显恶心、呕吐，予特尔津皮下注射，地榆升白片口服补充，配合中药汤剂治疗后好转。

肿瘤指标变化

寻求靶向治疗

2017年10月14日华大医学检验OseqTM-T/ctDNA肿瘤个体化诊疗基因检测（508个基因）。

检出变异：共检出6个体细胞相关基因突变(KRAS、CCND2、FPGF23、PIK3C2G、KDM5A、TP53)；未检出遗传性肿瘤相关的致病突变。

靶向药物：潜在临床获益靶向药物：无。

可能耐药靶向药物：无。

存在争议靶向药物：MEK抑制剂。

治疗过程

2018年2月28日全身PET/CT提示：对比本院术前PET/CT(2017-9-7)，现片示盆(腹腔)腔肿瘤细胞减灭术后改变，原片所示病灶消失；腹腔中量积液已吸收、消失。余全身未见明确异常高代谢病灶。HE4较前明显升高，选择加用Tcm细胞免疫治疗。

2018年3月13日：行1程Tcm免疫细胞植入治疗。

2018年9月8日全身PET/CT提示：1.盆(腹腔)腔肿瘤细胞减灭术后改变；右中上腹部结肠肝曲旁新发囊实性肿块6cm大小，考虑肿瘤转移。肝左外叶前腹壁间隙多发小结节，盆腔偏左侧(乙状结肠旁)小结节，直径1.8cm，代谢轻度增高，需注意少量残存瘤灶。余全身未见明确异常高代谢病灶。

TCM治疗

TCM（自体T细胞免疫治疗）：是采集患者自身的免疫细胞，经过体外培养扩增之后，再通过输液形式回输到患者体内，起直接杀伤或激活机体的肿瘤免疫反应，从而达到治疗肿瘤的目的。

化疗

2018年9月11日：我科行复发后第一程TC化疗（紫杉醇脂质体240mg+卡铂500mg），化疗后出现IV度骨髓抑制。

2018年10月19日：我科行复发后第二程TC化疗（紫杉醇脂质体180mg+卡铂300mg），化疗后出现IV度骨髓抑制，血小板最低14，予巨和粒升血小板，重组人粒细胞刺激因子升白，多糖铁口服、输血改善贫血，配合中药汤剂治疗后好转。

2018年11月9日：我科复查血常规提示III度骨髓抑制，予升血小板、升白、纠正贫血等对症处理后至11月21日仍处于III度骨髓抑制，未予行第三程化疗。

维持治疗

患者强烈要求奥拉帕利治疗。

血常规提示III度骨髓抑制。

问题：1.无BRCA突变能否使用？2.III度骨髓抑制能否使用？

Study 19:Olaparib用于铂敏感复发性卵巢癌二线维持治疗

Study19： Olaparib二线维持治疗显著延长PFS

奥拉帕利显著改善铂敏感复发卵巢癌患者的PFS，降低疾病进展或死亡风险：

7.4m VS 5.5m不明显，如何提高获益？

与Olaparib单药相比,Cediranib/Olaparib显著延长PFS

Cediranib/Olaparib显著延长无BRCAm患者PFS

维持治疗

患者强烈要求奥拉帕利治疗

血常规提示III度骨髓抑制

问题：

1.无BRCA突变能否使用？可使用√

2.III度骨髓抑制能否使用

明确告知血液学毒性

患者坚持使用

奥拉帕利减量使用

减量证据

减量方案：由于没有100mg规格，早上2片150mg，晚上1片150mg，相当于每日总剂量450mg。2018年11月21日开始使用奥拉帕利。

监测数据

目前情况

2019年1月14日：我科复查血常规提示II度骨髓抑制。

血常规：（11/1）WBC:3.39×109/L, NEUT:2.00×109/L, RBC:2.34×109/L, Hb:84g/L, PLT:168×109/L。

肿瘤指标： CA125:22.55U/ml、HE4:125.8pmol/L、CA199:16.97U/m， CEA、AFP、CA153、NSE正常。

全腹CT平扫+增强：未见肿瘤复发征象。

2018年-2019年肿瘤标志物变化

诊疗原则

（一）以对症处理，改善生存质量，延长生存期为总体治疗原则。

（二）具体治疗措施：

          1、奥拉帕利抗癌。

          2、地榆升白片升高白细胞。

          3、多糖铁复合物胶囊改善贫血情况。

          4、阿托伐他汀调脂。

          5、艾司奥美拉唑抑酸。

          6、双歧杆菌四联活菌片调节胃肠道菌群。