作者：血管组 徐佳洁

2021 ISC第二天，大会就是否可以跳过静脉溶栓而直接进行血管内取栓治疗发布了两项重磅研究，上一篇推送报道了MR CLEAN-NO IV研究结果，本篇推送将聚焦于SKIP与DEVT研究的SHRINE分析。

对于颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，作为标准治疗方案的桥接取栓治疗（静脉溶栓后进行血管内取栓）虽然有益，但可能增加出血风险，并加重经济负担。现有的三项随机对照临床试验结果提示对发病4.5小时内的颅内前循环大血管闭塞的急性卒中患者，直接取栓与桥接取栓的疗效相当，但由于这些研究均为非劣效设计，在非劣效界值的范围界定以及研究人群的代表性上存在局限，因此直接取栓与桥接取栓的优劣仍缺乏定论。在今年的国际卒中大会上，来自美国的Raul Nogueira教授为我们带来了DEVT研究和SKIP研究的SHRINE分析结果。

SHRINE分析纳入了DEVT研究和SKIP研究的所有患者，但需要注意的是两项研究的纳入标准并不完全一致。

共享的纳入标准：

此外，DEVT研究对纳入患者的年龄上限、基线NIHSS评分以及ASPECT评分没有作出规定，SKIP研究纳入了病前mRS评分2分的患者，而两项研究最主要的区别在于SKIP研究采用了0.6mg/kg的阿替普酶静脉注射用量，且ENCHANTED研究未能证明该剂量阿替普酶的疗效不劣于标准剂量。

SKIP研究和DEVT研究纳入符合入排标准的患者，按照1：1的比例随机分至直接取栓组与桥接取栓组，SHRINE分析的主要终点设为90天mRS 0-2分的比例，次要终点为90天mRS的序列分析，广义估计方程的校正因素包括年龄、性别、基线NIHSS评分、基线ASPECT评分、栓塞部位、发病时血糖以及发病至股动脉穿刺的时间。研究采用非劣效分析，非劣效界值为0.85。

SKIP研究自2017年1月至2019年7月共纳入204例患者，DEVT研究自2018年5月至2020年5月共纳入234例患者，两项研究总共纳入438例患者，其中桥接取栓组221例，直接取栓组217例，两组人群的基线资料无统计学差异，中位基线NIHSS评分为16-17分钟，发病至股动脉穿刺的中位时间为170-188分钟。

主要终点分析显示，直接取栓组与桥接取栓组90天mRS评分0-2分的比例未达到预设的非劣效界值（未校正OR 1.23 95%CI 0.84-1.79；校正OR 1.27 95%CI 0.84-1.92, p=0.06），次要终点的分析也显示两组的90天mRS评分位移（校正OR 1.01 95%CI 0.72-1.40, p=0.99）、90天mRS评分0-1分的比例（校正OR 1.03 95%CI 0.67-1.58, p=0.89）、90天mRS评分0-3分的比例（校正OR 1.11 95%CI 0.70-1.77, p=0.66）均无显著性差异。此外，两组人群的早期预后终点无显著性差异。在安全性终点方面，直接取栓组显示出更低的任何颅内出血（校正OR 0.54 95%CI 0.35-0.82, p=0.004），以及更少的穿刺并发症（校正OR 0.11 95%CI 0.01-0.86, p=0.03）。

随后，Raul Nogueira教授将重点放在了亚组分析上，组间差异的显著性水平设为0.1，结果显示对于发病至股动脉穿刺时间＞180分钟的患者，直接取栓较桥接取栓的90天mRS评分0-2分比例更高（OR 2.28 95%CI 1.18-4.38 vs OR 0.84 95%CI 0.48-1.49, p=0.02）；对于颈内动脉颅内段闭塞的患者，直接取栓的90天mRS评分0-2分比例更高（OR 3.04 95%CI 1.10-8.43 vs OR 1.05 95%CI 0.64-1.72, p=0.06）；对于存在房颤的患者，直接取栓组的90天生存率更高（OR 1.75 95%CI 0.82-3.73 vs OR 0.33 95%CI 0.11-1.02, p=0.03）、症状性颅内出血比例更少（OR 0.42 95%CI 0.15-1.16 vs OR 3.18 95%CI 0.73-13.81, p=0.02）。

此外，对于基线NIHSS评分＞15分、颅内动脉粥样硬化以及血糖≥140mg/dl的患者而言，直接取栓与桥接取栓相比虽然没有显著性差异，但OR值大于1.5，可以期待未来更大样本的人群研究结果。

对SKIP研究与DEVT研究进行的SHRINE分析结果虽然未能证明直接取栓的非劣效性，但其接近非劣效界值的结果也提示直接取栓的价值。此外，这项研究结果能促使我们去思考精准医学的重要性，我们应该将思维从“探究直接取栓是否能替代桥接取栓”转变为“探索哪些患者适合直接取栓或桥接取栓”，由于临床患者与各地卒中中心的异质性，亚组分析的结果也提示了精准鉴别患者、从而进行个体化治疗具有更为重要意义。