作者：辽宁省肿瘤医院  张悦

患者基本情况

一般情况：46岁已婚女性，孕2流1产1。

既往病史：1997年剖宫产，手术史。

月经史：月经规律，呈16岁，5/28日型，月经量中等。

家族史：大姑、三姑均因卵巢恶性肿瘤病逝。

病史及查体

病史：腹胀2个月，腹痛15天，程度重，呈持续性，伴轻度腰骶部酸痛，饮食差，二便正常。

一般查体：腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音正常。

妇科查体：外阴发育正常，宫颈光滑，子宫常大，活动稍差，双附件区不规则增厚，直肠粘膜光滑。

实验室检查

血常规：血小板数目：352.0x10^9/L↑ 余未见异常。

肿瘤标志物CA-125：＞1000.00U/ml↑ 神经烯醇化酶 : 15.34ug/L↑。

尿常规、血清离子：未见异常。

肝、肾功能：谷草转氨酶：46.02U/L↑肌酐：57.11umol/L↓。

影像检查

PET-CT：附件区病变，糖代谢增高，考虑卵巢癌可能性大（左侧原发？右侧种植？），伴腹腔及盆腔多发种植转移。腹水、盆腔积液。心膈角、腹腔及腹膜多发种植转移。

治疗方案

集结妇科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、肿瘤内科及影像科等多学科进行全院MDT会诊，认为多科室联合手术，达到满意肿瘤细胞减灭术可能性大。

术前评估：全面病情评估、术者技术评估、手术器械评估、术后护理评估。

知情同意：手术途径、手术方式、手术范围、手术风险。

术前准备： 充分肠道准备，足量备血。

科室协助：涉及肝、脾、膈肌、胃肠道、泌尿系等多器官的手术。

手术过程

2017年3月22日于全麻下行：全子宫双附件切除+大网膜切除+阑尾切除+部分肝切除+部分膈肌切除+胰尾切除+脾切除+膈肌修补+盆腹腔淋巴结清扫术。

术中见：浆液性腹水量约2500ml；盆腹腔腹膜广泛种植转移；膈肌，肝右叶膈面成片增厚病灶；大网膜广泛种植，局部呈饼状，脾门大网转移延及脾上极及胰尾部融合性癌灶，胆囊后方延及肝门癌灶约6cm；子宫常大；双附件菜花样肿物。

手术结果评价：达到R1（肝门处残留＜1cm病灶）。

术后病理

（双侧卵巢）恶性肿瘤，结合免疫组化浆液性癌（高级别），左输卵管见癌组织。膈肌、脾、大网、肝圆韧带均见转移癌。胰腺、肝局灶见少量异型细胞巢，请密切结合临床。 阑尾未见确切异型成分。（子宫）平滑肌瘤并腺肌瘤。 淋巴结见转移癌1/35+另于纤维组织中见癌组织。

基因检测：BRCA2基因突变。

术后诊断：卵巢恶性肿瘤IV期。

后续治疗

一线化疗： 术后予以TC方案（紫杉醇260mg+卡铂600mg）化疗6疗程，末次化疗时间2017.08.03。

肿瘤复发：2018.06发现肿瘤标记物升高，PET-CT提示肿瘤复发弥漫，多发转移，距一线化疗10个月，为铂敏感型复发。

二线化疗：全院MDT后建议化疗，缓解后行靶向治疗。2018.07起予DC方案（多西他赛110mg+卡铂420mg）化疗4疗程，末次化疗时间 2018.10.09。

历次CA-125检测数值。

二线化疗4疗程后患者进入临床试验(实验组)，开始PARPi——奥拉帕利治疗。

入组后历次CA-125检测数

治疗相关不良反应

I级不良反应：用药开始后患者出现轻度贫血、头痛、恶心、乏力、食欲下降、胃食管返流、胃痛等不良反应，无合并治疗，患者耐受性良好。

II-III级不良反应：用药第二个月患者出现出现III级胸痛（心脏性）及II级心律失常，予以药物减量至250mg bid继续服药，患者耐受性良好。

III级不良反应：2019.02.15患者因III级胃肠功能紊乱并伴发热，于当地医院住院治疗，予以补液、止泻等对症支持治疗后患者于2019.02.19症状消失，上报SAE。

分析与总结

满意的肿瘤细胞减灭术+术后辅助化疗+PARPi的维持治疗。

及时、足量、规范 ，紫杉醇+铂类一线化疗 ， 严重骨髓抑制的预防和及时纠正，充分的术前评估 ，多学科联合治疗，术后的护理及支持治疗， 高级别浆液性癌，铂敏感复发，BRCA2基因突变。

手术治疗：卵巢癌初始治疗的原则是手术为主，辅以化疗等综合治疗。

卵巢癌最重要的预后因素是初次手术后残存的病灶越小，预后越好。

 一个有经验的手术团队对于确保最大程度的肿瘤细胞减灭是至关重要的。

研究表明，在IIIC和IV期卵巢癌患者中接受PCS较接受NACT的预后更好*。

即使不能达到R0，PCS达到R1也较NACT的生存率更好*。

奥拉帕利维持治疗铂敏感复发性卵巢癌的适应症变迁

• 2014年欧盟获批 基于Study 19 BRCA突变铂敏感复发性卵巢癌/输卵管癌/腹膜癌患者的维持治疗。

• 2017年8月美国获批。

• 2018年5月欧盟获批。

• 2018年8月中国获批 基于Study 19 & SOLO-2 最近一次含铂化疗完全缓解或部分缓解的复发患者的维持治疗（第2、3线及以后都可维持）。

奥拉帕利常见治疗相关副反应

维持治疗中PARP抑制剂的选择

•   BRCA突变者应用更多 — PFS更长。

•   —长期生存获益可能与BRCA状态无关。

•   高级别肿瘤——浆液性或子宫内膜样。

•   基线肿瘤负荷不会影响PARPi的获益。

•   目前HRD检测并不会影响患者的获益。

•   铂类敏感性仍然是标志PARPi获益的最佳生物标志物。

•   选择何种PARP抑制剂很大程度上取决于对药物及其副作用的熟悉程度，各种PARPi的活性差异目前上不清楚。