病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 54

入院时间： 2018-07-27

入院天数： 10

主诉：

患者缘于3月前无明显诱因感咳嗽、咳痰，少量白色泡沫痰，有气喘，夜间不能平卧，有腹胀，至当地医院就诊，查心超：左心房、左心室扩大，考虑扩张性心肌病可能。诊断“扩张型心肌病 肺部感染”，予以利尿、减轻心脏负荷，症状好转，但是咳嗽、气喘症状反复发作。现为求进一步治疗，收入我科。

现病史：

左心室扩大，诊断“扩张型心肌病 肺部感染

既往史：

否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史

入院检查

体格检查：

入院时查体：

T：36℃，P：106次/分，R：18次/分，BP：95/73mmHg。

发育正常，体型中等，精神状态稍差。口唇无发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双下肺呼吸音减低，肺底可闻少量湿罗音，心界扩大，心率106次/分，律齐，P2不亢，心尖可及2/6级收缩期杂音， 无心包摩擦音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿

心电图：

2018年8月7日，窦性心律，P波异常，一度房室传导阻滞，V1-V5导联r波递增不良，T波改变（I aVL II III aVF V6低平

胸片：

8月8日，两肺渗出性改变伴间质性改变，不除外肺水肿可能，两肺上叶肺大泡形成，两侧胸腔积液，右肺压缩性肺不张，心脏增大，心包少量积液。

超声心动图：

2018年8月10日

生物标志物：

肌钙蛋白I(高敏):0.587(＜0.03ng/mL);CK-MB:1.1(0.3-4.0ng/mL);肌红蛋白:10.4(＜70ng/mL);

B型钠尿肽:1545.3(＜100pg/mL);

肝功能：丙氨酸氨基转移酶:65(9-50U/L);直接胆红素:6.1(0.0-3.4);γ-谷氨酰基转移酶:131(10-60U/L);

甲状腺功能、血糖、血脂、血常规、D-二聚体未见明显异常；

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

生活质量评估：

发病以来食欲差，精神休息差，体力减低，体重诉无明显变化，大便正常，小便量可

入院诊断

入院诊断：

心力衰竭 心功能III级（NYHA）

扩张型心肌病？缺血性心肌病？酒精性心肌病？

鉴别诊断：

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗

住院第2天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗

住院第3天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗

住院第4天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治，伊伐布雷定2.5mg

住院第5天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗,伊伐布雷定2.5mg

住院第6天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗,伊伐布雷定2.5mg

住院第7天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗,伊伐布雷定2.5mg

住院第8天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗,伊伐布雷定2.5mg

住院第9天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗,伊伐布雷定2.5mg

住院第10天

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗,伊伐布雷定2.5mg

治疗方案说明：

患者心律一直无法稳定，第四天加入伊伐布雷定进行治疗。

加入伊伐布雷定后当天患者心律得到很好的改善。

出院医嘱

出院带药：

予以托拉塞米20mg、螺内酯20mgqd利尿、氯化钾补钾、小剂量美托洛尔11.875mg控制心室率改善心室重构，阿司匹林抗聚。

予以利尿合剂、螺内酯20mgqd利尿，氯化钾补钾，美托洛尔缓释片11.875mgqd控制心室率，米力农强心治疗,伊伐布雷定2.5mg。

其他医嘱：

每月进行随访

随访结果

随访情况： 出院后4周

出院后1月电话随访，家属诉患者目前伊伐布雷定5mg bid po，血压90/60mmHg之间，心率在70次/分左右，利尿剂隔天口服，未再有气促发作

支持证据：

随访情况： 出院后8周

冠脉造影：左主干未见明显狭窄；前降支未见狭窄，血流TIMI3级；回旋支未见狭窄，血流TIMI3级；右冠状动脉未见狭窄，血流TIMI3级。

支持证据：

随访情况： 出院后12周

出院后3月电话随访，诉无气促再发，活动耐力可 建议其复查心超等检查

支持证据：

病例总结

对于这类酒精性心肌病的患者，我们在给与其常规治疗后，对于患者心率及心功能的改善效果并不明显，在这种情况下及时加入伊伐布雷定进行治疗，当天患者的心率就得到了很好控制，目前患者使用伊伐布雷定已经有小半年的时间，患者的心率一直控制在70次/分，患者在随访中做了心超，患者的心功能也得到了很好的恢复，目前就患者姐姐描述，患者心慌、气促得到很好的改善，患者目前可以从事一些体力活动，饮食、随眠也得到了很好的改善。