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作者：湖北省第三人民医院 药学部 夏飞
糖尿病神经病变往往需要10年以上才出现明显的症状，此时患者可有显著的主观感受与情绪变化，以至于失眠抑郁等。即便患者血糖控制相对稳定，但仍然难以阻止神经病变的发展。
临床表现有哪些？
1）弥漫性神经病变（DSPN）：表现为双侧远端对称性肢体疼痛、麻木、感觉异常等，同时，病变可累及心血管、消化、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及低血糖无法感知、瞳孔功能异常等。
2）单神经病变：可累及颅神经，以上睑下垂最常见，也可见面瘫、眼球固定、面部疼痛及听力损害等。单发周围神经损伤包括尺神经、正中神经、股神经和腓总神经等。
3）神经根神经丛病变：最常见为腰段多发神经根神经丛病变，常表现为单侧、以肢体近端为主的剧烈疼痛，伴有单侧、近端肌无力、肌萎缩。
T2DM患者确诊时和T1DM患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查1次。
糖尿神经病变如何治疗？
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对因治疗
1.1 神经修复
甲钴胺可促进神经细胞核酸和蛋白质合成，促进髓鞘形成和轴突再生，进而修复受损细胞、改善神经传导速度。
推荐用法：针剂500~1000 μg/d 肌内注射或静脉滴注2~4周，其后给予甲钴胺片500 μg，每日3次口服，疗程至少3个月。
1.2 改善微循环
前列腺素及前列腺素类似物可增加血管平滑肌细胞内环磷酸腺苷含量，舒张血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循环。前列腺素E1与口服贝前列腺素钠也有类似作用。
推荐用法：前列腺素E1脂微球载体制剂10 μg/d 静脉滴注2周，然后序贯给予贝前列腺素钠20~40 μg，每日2~3次口服，连续治疗8周。
己酮可可碱：抑制磷酸二酯酶活性使cAMP含量升高，扩张血管，改善微循环；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和预防血栓生成作用。
推荐用法：静脉注射或静脉缓慢滴注，一次0.1~0.2 g，每日1~2 次，每日最大剂量不应超过0.4 g，连续使用8周；口服缓释片每日1~2次，一次0.4 g，连续使用8周。
胰激肽原酶：扩张小动脉增加毛细血管血流量、激活纤溶酶、降低血液黏度、改善血液流变学和组织灌注。还可抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循环等作用。
推荐用法：胰激肽原酶每日40 U，肌肉注射，连续10 d，然后隔天肌内注射一次，连续20 d作为一个疗程。口服制剂为120~240 U/次，每日3次，疗程3个月。
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针对发病机制治疗
2.1 抗氧化应激
α‐硫辛酸（简称硫辛酸）：抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，提高神经Na+‐K+‐ATP酶活性，直接清除活性氧簇和自由基，保护血管内皮功能。
推荐用法：α‐硫辛酸600 mg/d，疗程3个月；症状明显者600 mg/d静脉滴注2~4周，其后600 mg/d口服序贯治疗.
2.2 醛糖还原酶抑制剂
依帕司他：抑制多元醇通路异常、改善代谢紊乱，改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度。依帕司他单药长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变的症状，并延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。
推荐用法：成人剂量每次50 mg，每日3次，于餐前口服，疗程至少3个月。
糖尿病疼痛如何治疗？
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抗惊厥治疗
普瑞巴林: 可至少改善DSPN疼痛的30%~50%。初始剂量为25~75 mg，每日1~3次，推荐剂量为300~ 600 mg/d。
加巴喷丁:能够有效地控制疼痛，且更经济实惠。初始剂量为 100~300 mg，每日 1~3 次，推荐剂量为900~3600 mg/d。
度洛西汀：是一种选择性去甲肾上腺素和5‐羟色胺再摄取抑制剂，可有效改善DSPN疼痛。度洛西汀和普瑞巴林推荐级别相同，也是推荐的首选用药。
治疗糖尿病神经病理性疼痛，推荐首选普瑞巴林。考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。
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抗抑郁治疗
包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等。度洛西汀可以作为疼痛的初始治疗药物。
阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素等。由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，阿片类药物不推荐作为治疗痛性神经病变的一、二线药物。
中药治疗方案
中医中药是中华文明的传统瑰宝，一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经病变的治疗，如木丹颗粒、复方丹参滴丸。其中，木丹颗粒在治疗DSPN方面与甲钴胺有同等疗效。
总之，戒烟及血糖、血压、血脂、体重等良好的代谢管理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施，尤其是血糖控制至关重要。T2DM 患者确诊时和T1DM患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查1次，及时采取措施对延缓尿病神经病变发展至关重要。
来源：PSM药盾公益
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