一、基本病史资料

1、患者，男，48岁。

2、病史：2018.2月患者自觉腰背痛，四川省人民医院检查提示：腰骶椎骨质破坏，右肺占位。患者强烈拒绝活检，未取得病理。未用止痛药物。2018.3.23日全面检查提示：右肺下叶后基底段肿瘤性病变（8.3*6.0*7.0cm）伴阻塞性炎症，纵隔淋巴结转移。右肺数个转移瘤，慢支炎、肺气肿、小肺大泡。肝小结节，转移？部分胸椎、腰椎、骶椎、右侧髂骨骨质破坏，考虑转移。SPECT示：全身多处骨放射性异常浓聚灶，系肿瘤骨转移所致。后于四川省人民医院于4.2日开始至6月“艾素+泉铂”行3个周期化疗，复查提示：病灶增大（8.9*7.3cm），右肺下叶结节增大，纵隔淋巴结增大增多。椎体转移病灶增多，部分增大。个人无法耐受继续化疗。2018.6.28日至成都平安医院，针对第10胸椎，第1-4腰椎行放疗，唑来磷酸预防骨相关事件。2018-7-15行CT引导下经皮椎体成形术。右侧髂骨行放疗，30Gy/10F。开始予“盐酸吗啡缓释片”行止痛治疗，效果不佳，后换用“盐酸羟考酮缓释片90mg q12h”行止痛治疗。2018.8月中旬开始口服“吉非替尼（印度产）”行靶向治疗，于我科住院行中成药抗肿瘤治疗，对症止痛治疗。2018.9.17日复查胸+腹部+盆腔增强CT提示：右下肺中央型肺癌（11.4cm×8.8cm）伴右肺下叶部分不张，病变侵及斜裂胸膜，双肺部分结节考虑转移。双侧颈根部、纵隔、双肺门、腹膜后及右侧髂骨前方多发转移淋巴结（较大者约3.6cm×2.7cm），部分淋巴结明显推挤上腔静脉。2、右侧骶髂关节及骶骨右份软组织肿块形成伴骨质破坏，部分胸腰椎、骨盆诸骨及右侧部分肋骨骨质破坏，以上均系骨转移；右侧部分肋骨陈旧性骨折。腰1、2椎体内固定。3、增强后肝右后叶待排转移。病情进展，因个人原因拒绝活检，经济原因拒绝基因检测、免疫治疗。现患者腰背痛伴双侧髂骨疼痛，为持续性钝痛，体位改变时疼痛可加重，偶有爆发痛，放射性疼痛，考虑肿瘤骨转移所致的伤害感受性疼痛伴有神经病理性疼痛，既往最痛NRS评分8分，最轻1分。9.1日入院时予“盐酸羟考酮缓释片160mg q12h”行止痛治疗，辅以“加巴喷丁胶囊300mg tid”，“帕罗西汀10mg qd”行止痛治疗，间断爆发痛，据疼痛程度给予“盐酸吗啡注射液”、“氯诺西康”对症处理后可缓解，影响睡眠时予“艾司唑仑”改善。便秘，聚乙二醇4000散口服通便。

3、既往癌痛治疗过程：2018.6.28日至成都平安医院，开始予“盐酸吗啡缓释片”行止痛治疗，效果不佳，后换用“盐酸羟考酮缓释片90mg q12h”行止痛治疗。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：腰背痛、发现肺占位7月，靶向治疗1+月。

2、疼痛评估：部位：腰背痛伴双侧髂骨疼痛； 性质：钝痛，伴放射痛； 加重因素：翻身时腰背痛明显加重； 疼痛分类：伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛； 疼痛评分：NRS评分8分； 伴随症状：咳嗽、咳痰、气紧、卧床；ECOG评分：2-3分。

3、体格检查：神志清楚，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音，全腹柔软，无压痛及反跳痛，右侧上肢活动障碍。

4、诊断：右肺恶性肿瘤伴肺内、纵隔淋巴结、骨转移cT4N2M1b Ⅳb期，恶性肿瘤化疗后，脊柱继发恶性肿瘤放疗后，骨继发恶性肿瘤，重度癌痛。

5、辅助检查：2018.9.17日复查胸+腹部+盆腔增强CT提示：右下肺中央型肺癌（11.4cm×8.8cm）伴右肺下叶部分不张，病变侵及斜裂胸膜，双肺部分结节考虑转移。双侧颈根部、纵隔、双肺门、腹膜后及右侧髂骨前方多发转移淋巴结（较大者约3.6cm×2.7cm），部分淋巴结明显推挤上腔静脉。2、右侧骶髂关节及骶骨右份软组织肿块形成伴骨质破坏，部分胸腰椎、骨盆诸骨及右侧部分肋骨骨质破坏，以上均系骨转移；右侧部分肋骨陈旧性骨折。腰1、2椎体内固定。3、增强后肝右后叶待排转移。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：1.重度癌痛患者，患者为右肺恶性肿瘤伴肺内、纵隔淋巴结、骨转移cT4N2M1b Ⅳb期，胸、腰椎及髂骨转移，疼痛部位主要为腰背部、双侧髂骨转移，性质为钝痛合并神经病理性疼痛，体位改变，尤其翻身时疼痛明显加重。NRS评分8分，为重度癌痛。2.患者院外疼痛滴定完成，一般状况差，无法积极治疗，入院后病情渐进展，对症处理疼痛，积极调整止痛药物剂量，多种辅助止痛药物联合使用；同时予以预防性止吐、通便；3.患者为骨转移所致疼痛，加用非甾体消炎镇痛药，安眠药协助止痛；抑郁评估为中度，加用抗抑郁药物。4.使用止痛药物止痛同时，针对患者骨转移及原发疾病肺癌，既往曾局部放疗，入我院后继续唑来膦酸及靶向药物（个人拒绝基因检测，后效果差）治疗。5.患者经上述治疗后疼痛控制理想，生活质量显著提高，不良反应处理后不影响生活质量。 

2、癌痛药物治疗方面讨论：1、该患者疼痛部位主要为腰背部及双侧髂骨处，活动后疼痛明显加重，性质为持续钝痛合并神经病理性混合痛，NRS评分8分，为重度癌痛；严格按照癌痛规范化治疗指南NCCN指南，长效止痛药物作为背景给药，减少患者爆发痛发生次数，减少使用盐酸吗啡注射液解救次数；及时处理爆发痛。2.止吐、通便等处理不良副反应。3.患者为骨转移所致疼痛，加用非甾体消炎镇痛药，治疗神经痛药物，安眠药，协助止痛，可减少阿片类药物使用剂量。4.患者行心理评估，因为中度抑郁状态，加用抗抑郁药物后，可使疼痛感受有所改善。5.针对重度癌痛病人，需要止痛药物剂量较大，加量过程中不易过快。