病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 35

入院时间： 2018-12-25

入院天数： 11

主诉：

夜间阵发性呼吸困难半月余，加重5天

现病史：

2018-11-8连续加班熬夜后出现夜间阵发性呼吸困难，持续几分钟症状可缓解，无咳嗽咳痰胸痛，未重视

2018-11-21 患者自觉呼吸困难较前明显加重，夜间睡眠不能平卧伴咳嗽咳痰，痰白色量不大，无心慌、大汗、恶心、呕吐至大兴人民医院就诊血压190/120mmHg,心脏超声：左心大，左心功能减低，左室心肌肥厚，二尖瓣中度反流，射血分数37%考虑“心力衰竭”。予阿司匹林、波立维、厄贝沙坦、阿托伐他汀、硝酸异山梨酯、利尿剂等治疗，患者呼吸困难症状明显好转，睡觉可平卧，该医院建议行冠脉造影患者拒绝，为进一步治疗来我院。

既往史：

30年前行扁桃体切除术

入院检查

体格检查：

体温 37度，脉搏107次/分，呼吸19次/分，血压139/93mmHg,BMI31.8。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率107次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音。

心电图：

窦性心律

左心室高电压

aVL、V4-V6导联T波低平倒置，QTc间期延长

胸片：

双侧胸腔未见积液

超声心动图：

节段性室壁运动障碍（下壁）

左心扩大

左室整体功能

三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

1.心功能不全原因待查

  高血压性心脏病？

  缺血性心肌病？

2.高血压3级 很高危

住院治疗

手术治疗方案：

行冠脉造影：冠状动脉粥样硬化

药物治疗方案：

住院第1天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

美托洛尔片 12.5mg bid

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

住院第2天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

美托洛尔片 25mg qd 早上

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg qd 晚上

住院第3天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg bid

乌灵胶囊 0.99g tid

住院第4天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg bid

乌灵胶囊 0.99g tid

比索洛尔 7.5mg qd

伊伐布雷定 5mg tid

住院第5天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg bid

乌灵胶囊 0.99g tid

比索洛尔 10mg qd

伊伐布雷定 5mg tid

住院第6天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg bid

乌灵胶囊 0.99g tid

比索洛尔 10mg qd

伊伐布雷定 5mg tid

住院第7天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg bid

乌灵胶囊 0.99g tid

比索洛尔 10mg qd

伊伐布雷定 5mg tid

住院第8天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg bid

乌灵胶囊 0.99g tid

比索洛尔 10mg qd

伊伐布雷定 5mg tid

曲美他嗪 20mg tid

住院第9天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg bid

乌灵胶囊 0.99g tid

比索洛尔 10mg qd

伊伐布雷定 5mg tid

曲美他嗪 20mg tid

尿毒清 5g tid

住院第10天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg bid

乌灵胶囊 0.99g tid

比索洛尔 10mg qd

伊伐布雷定 5mg tid

曲美他嗪 20mg tid

尿毒清 5g tid

非布司他片 20mg qd

住院第11天

厄贝沙坦 150mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

硝苯地平 5mg qd

螺内酯 20mg qd

阿司匹林肠溶片 0.1g qd

氯吡格雷 75mg qd

聚普瑞锌颗粒 75mg bid

美托洛尔片 50mg bid

乌灵胶囊 0.99g tid

比索洛尔 10mg qd

伊伐布雷定 5mg tid

曲美他嗪 20mg tid

尿毒清 5g tid

非布司他片 20mg qd

治疗方案说明：

双联抗血小板、调脂、降压、减慢心率、营养心肌、改善心肌重构等治疗。

患者病情稳定，体温37度 脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压113/72mmHg,心率69次/分。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

出院医嘱

出院带药：

1.减慢心率  伊伐布雷定5mg bid

2.降压、控制心率、改善心室重构  比索洛尔 10mg qd

3.营养心肌  曲美他嗪 20mg tid'

4.降压、改善心室重构   厄贝沙坦 150mg qd

5.利尿、改善心室重构  螺内酯 20mg qd

6.调脂  阿托伐他汀 20mg qd

7.护肾 尿毒清颗粒 5g tid

8.降尿酸 非布司他片 20mg qd

9.乌灵胶囊 0.99g tid

随访结果

随访情况： 出院后12周

血压115/73mmHg，心率65次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

支持证据： 

病例总结

患者为青壮年男性，出院诊断：心功能不全诊断明确，，高血压三级，肾功能不全。治疗上予双联抗血小板、降压、控制心率、改善心肌重构、调脂治疗。在血压耐受的情况下加大倍他受体阻滞剂用量。患者心率为86次/分，考虑到伊伐布雷定在单纯降低心率的同时，能够延长舒张期时间、增加每搏输出量，不影响血压、心肌收缩力、心脏传导功能。当患者病情平稳后在倍他受体阻滞剂基础上联合伊伐布雷定。出院时患者心率69次/分，三个月后随访心率65次/分，症状明显缓解。