急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内外多种因素(如肺炎、脓毒症、严重创伤、吸入)引起的一种复杂的临床疾病。在这些损伤因素的作用下，肺部和全身炎症反应失控，导致肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞发生改变、毛细血管通透性增加，从而使大量液体渗出至肺泡和肺泡间质内发生肺水肿。

机械通气是ARDS重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气(小潮气量、高呼气末正压)、肺复张及俯卧位通气。

（俯卧位通气临床研究提示治疗益处）

1．促进塌陷肺泡复张

ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。

俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。

（仰卧位 vs 俯卧位）

同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。

 （病理生理示意图）

2．改善通气血流比

俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。

3．改善呼吸系统顺应性

俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更"均一"，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。

4．利于痰液引流

机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。

5．俯卧位通气对循环系统影响

俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。

（1）符合ARDS诊断标准(柏林标准)：

PaO₂/FiO₂≤150mmHg(PEEP≥5cmH₂O，FiO₂≥0.6)。

（2）ARDS诊断早期：≤48 h。

2．考虑是否有禁忌证：

（1）绝对禁忌证：

a、尚未稳定的脊髓损伤或骨折(椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等)；

b、未缓解的颅内压升高；

c、严重的烧伤。

（2）相对禁忌证：

a、腹部手术后；

b、腹腔高压；

c、孕妇；

d、头面部损伤；

e、血流动力学不稳定；

f、气管切开。

3．操作前准备工作是否已准备就绪？

（1）考虑在存在胸管引流的情况下行俯卧位通气的可能产生的副作用。

（2）在可能的情况下，向患者或者家属解释俯卧位通气实施的过程。

（3）从最近的胸腔X 光片确认气管内插管的尖端位于隆突上2至4厘米。

（4）检查并确认气管内插管和所有中心导管和大口径外周导管牢固固定。

（5）考虑患者的头部，颈部和肩带在俯卧位后如何更容易支撑。

（6）停止鼻饲，确认胃已经完全清空，夹闭胃管。

（7）准备气道吸引装置，防止大量气道分泌物突然干扰通气。

（8）决定向左翻还是向右翻。

（9）准备好所有静脉输液管和其他俯卧位后与病人相连的管道。

a. 确认管道长度够长

b. 将所有引流袋放在床的另一边

c. 将胸管管道放在两腿之间

d. 将静脉导管放在患者头侧，在床的另一边。

（10）操作过程需要熟练的医生、护士及呼吸治疗师5位，分别为头侧1位，身体两侧各2位。确定翻身方向。

4．操作过程如何实施？

（1）位置与分工

第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置和发口令

第二人位于左侧床头，负责固定该侧管道、胃管；

第三人位于左侧床尾，负责尿管及该侧管道；

第四人位于右侧床头，负责固定该侧管道；

第五人位于右侧床尾，负责其他；

第六人位于患者稍后侧卧转俯卧的方向，负责放软枕或啫喱垫。

（2）将FiO₂增加到100%，并记录通气模式，潮气量，分钟通气，以及峰值和平台气道压力。

（3）将患者拉到距离任何侧卧位置最远的床边缘时翻身。

（4）在床的侧边放置一张新的垫单，患者在这个侧面时将面对褥位。 留下大部分的垫单悬垂。

（5）将患者侧卧位，活动不自由的那只手臂轻轻垫在胸部下，翻身过程中将活动自由的那只手臂竖起举过患者头部。也可以用抬举的方式翻身。

（6）移除心电图导联和贴片。 如有必要，吸干净气道，口腔和鼻腔。

（7）继续翻转至俯卧位。

（8）借助新的垫单将患者移到床的中心位置。

（9）如果患者在标准的病床上，将他/她的脸朝向呼吸机。 保证气道不扭曲并且在翻身过程中没有偏移。如果必要进行吸痰。

（10）适当地支撑面和肩部，以避免支撑衬垫与眼眶或眼睛接触。

（11）适当摆放手臂，使患者舒适。如果患者无法沟通，请避免任何类型可能导致臂丛神经损伤的臂伸展。

（12）胸部听诊检查气管插管正确位置。重新评估潮气量和分钟通气量。

（13）调整所有管路并重新确定连接好和功能正常。

（14）重新将心电图电极片和线贴在患者背部。

（15）将患者倾斜到垂头仰卧位。轻微，间歇性侧向重定位（调整20至30°），应至少每两小时改变一次。

（16）记录每次换班时进行的彻底皮肤评估，特别是检查承重部位，腹侧表面。

5．如何评估俯卧位通气效果？

（1）肺部CT最能准确评估俯卧位通气的效果，但床旁CT难以实现。

（2）PaO₂/FiO₂升高≥20%提示俯卧位通气反应性好，60%～80%患者俯卧位通气反应性好。反应性好的患者大部分指脉氧改善在俯卧位通气1 h之内，仅少数患者俯卧位通气超过4 h才出现氧合改善。

（3）俯卧位通气可改善通气，减少无效腔通气量，因此PaCO₂下降也提示俯卧位通气有效。

6．俯卧位通气时间？

俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，因此建议长时间俯卧位通气，建议重度ARDS早期患者俯卧位通气时间至少每天16h以上。

7．俯卧位通气的停止指征？

(1) 恢复仰卧位后PaO₂/FiO₂>150 mmHg(PEEP<10cmH₂O，FiO₂<0.6)；

(2)心脏骤停；

(3)严重的血流动力学不稳定；

(4)恶性心律失常；

(5)可疑的气管导管移位；

(6) 俯卧位通气4 h后指脉氧未改善。

8、有哪些注意事项？

（1）严密监测生命体征(心率、心律、血压、呼吸、指 脉氧)；

（2）俯卧位30min、4h及恢复仰卧位前复查血气分析；

（3）生命体征不平稳及动脉血气恶化立即恢复仰卧位；

（4）双臂可置于头两侧或躯体两侧，每2 h替换一次；面部偏向左侧或右侧，每2 h更换一次；避免气管导管脱落，防止压疮。

9、俯卧位通气的并发症及处理？

（1）俯卧位通气的并发症：

a、一过性氧合下降；

b、一过性血压下降；

c、气管导管堵塞或脱出；

d、导管脱出；

e、压疮；

f、呕吐；

g、镇静剂使用过量；

h、肾血管收缩。

（2）并发症处理：最常见并发症为气管导管堵塞或脱出，气管导管堵塞或脱出、导管脱出和压疮的发生与操作过程及护理有关，可通过熟练地操作及精细地护理避免。因此，行俯卧位通气应该是一个熟练的团队共同协作，尽量避免并发症的发生。

本文首发于全景看重症公众号 作者刘景全