患者信息

患者16岁男性，因“间断排暗红色血便6年余”入院。

现病史

自10岁起间断排暗红色血便，曾多次于当地医院就诊，完善胃肠镜检查、腹部增强CT等，均未明确出血原因。16岁时，胶囊内镜检查考虑小肠毛细血管扩张、畸形，建议转至上级医院进一步行小肠镜检查。

既往史等

无特殊

体格检查

无阳性体征

初步诊断

小肠出血

辅助检查

入院化验:

血常规:血红蛋白140g/L;

凝血功能:凝血酶原时间15.1sec↑、国际标准化比值1.36INR↑、凝血酶原活动度62%↓，PT比率1.37R↑

生化全套、手感八项、尿常规、便常规未见明显异常

诊疗过程

1) 首次入院：2020年12月2日，患者首次入院，此时排便已转黄，血红蛋白正常，凝血功能轻度异常。小肠CTE加CTA检查示直肠中下段肠壁局部增厚、肠系膜上动脉腹腔干共干，未见其他异常血管。经肛小肠镜检查发现距回盲瓣约380厘米处黏膜糜烂，考虑小动脉畸形出血，予局部黏膜下注射硬化剂及钛夹夹闭。次日经口小肠镜对接检查，原治疗部位黏膜轻度肿胀，未见其他出血病灶，患者出院随访。

2) 二次入院：两周后患者再次便血，于2020年12月23日第二次入院。外院CT检查未见出血点，入科时仍有暗红色血便。虽权威指南推荐重复小肠出血诊治流程，但考虑患者已完善多项检查且符合不明原因消化道出血定义，为避免错失时机，决定再次行急诊小肠镜检查。经口小肠镜检查原治疗部位无出血痕迹，肠腔内有黑褐色肠液；经肛小肠镜检查发现距回盲瓣约80厘米处有一开口小的憩室，憩室内有血液、血凝块涌出，给予标记后行腹腔镜下憩室切除术，术后病理未提示憩室内有溃疡。

3) 三次入院：一年三个月后，即2022年3月15日，患者第三次入院。3月14日晚出现大量便血，次日晨到达医院，下午内镜检查未发现可疑病变。随后患者大量便血并出现失血性休克，生命体征平稳后行胃镜及经口小肠镜检查，发现距幽门约180厘米处有新鲜出血点，为先前小动脉畸形硬化剂治疗部位，给予内镜下钛夹封闭及硬化剂注射治疗，但术后仍有暗红色血便，血红蛋白进行性下降。再次经口、经肛小肠镜检查，对见到的小红斑给予APC治疗后，患者未再出现血便。

病例分析

该患者三次入院，首次入院发现小动脉畸形但治疗不够精准，且漏诊Meckel憩室；第二次入院发现漏诊的Meckel憩室并手术治疗；第三次入院最终明确小动脉畸形为出血原因。患者最终出血原因考虑为小动脉畸形伴出血，虽合并Meckel憩室，但憩室内无溃疡，考虑为沉默憩室。

小肠出血诊断与治疗的多维度探讨

诊断方法

小肠出血的诊断方法多样，常用的有胶囊内镜、小肠CTA、小肠镜。气囊辅助小肠镜适用于血流动力学不稳定的活动性出血；同位素扫描倾向于寻找Meckel憩室或胃黏膜异位；小肠钡剂造影虽应用较少，但对小肠狭窄、小肠镜无法到达部位有时有惊人发现。憩室内病变识别常需外科手术探查，但创伤较大。

病因分析

小肠出血病因中血管性病变最为常见，包括血管发育异常、血管扩张、Dieulafoy病、静脉曲张等；其次为炎性病变，如克罗恩病、结核等，以及小肠肿瘤等；憩室约占5%；还有药物性、放化疗相关的黏膜损伤等。不同年龄段病因有所差异，40岁及以下人群常见于克罗恩病、肿瘤、Meckel憩室溃疡或小动脉畸形等，青少年最常见Meckel憩室溃疡；40岁以上人群常见血管扩张性病变、憩室溃疡、肿瘤、NSAIDs相关溃疡、克罗恩病、小肠憩室、缺血性肠病、寄生虫等。

Meckel憩室相关要点

Meckel憩室是胚胎期卵黄管未完全闭合导致的先天性小肠畸形，因无临床症状且位置隐匿，诊断困难。研究表明，CT诊断阳性率仅47.5%，双气囊小肠镜确诊出血诊断率为78%，漏诊率较高。治疗常采用外科手术，也可尝试对憩室内翻患者进行内镜下切除。

小动脉畸形相关要点

小动脉畸形多见于无痛性间歇性大出血，出血停止后，因平滑肌收缩、凝血系统激活等，内镜下难发现。急性出血期间，急诊小肠镜明确诊断并精准内镜下止血是最快速有效方法。小肠镜检查质量至关重要，需有意识去发现此类病变。治疗一般采用内镜下钛夹封闭及硬化剂注射。但内镜下小动脉畸形诊断需谨慎，如有时可能是盆腔巨大血管瘤的部分表现，因此检查前完善小肠CTA检查很重要。

急诊与非急诊小肠镜对比

单位回顾性分析223例接受双气囊小肠镜检查的潜在小肠出血患者，发现急诊组小肠出血诊断率89.33%，明显高于非急诊组73.6%；急诊组小肠血管性病变37.33%，高于非急诊组19.6%；两组间小肠肿瘤、炎性病变、NSAIDs药物损伤及其他病变无明显差别，且急诊小肠镜安全性与非急诊组相当。

潜在小肠出血诊治流程的共识意见

总体流程

在2020年，科室牵头制定了一套针对潜在小肠出血的共识意见。当高度怀疑小肠出血时，必要时可重复复查胃肠镜。对于生命体征平稳的潜在小肠出血，首选小肠CT与CE检查。若CT确诊，直接按病因处理；若CT无明显提示，进一步行胶囊内镜检查。若胶囊内镜见疑似病变但未确诊，行小肠镜检查；若胶囊内镜确诊，按病因处理；若胶囊内镜阴性且患者无明显出血，进入随访，再次出血直接行急诊小肠镜检查；若胶囊内镜阴性但仍持续出血，或已发现病变但未明确性质，进一步行小肠镜检查。若小肠镜仍未确诊，则符合不明原因消化道出血定义，再次出血建议直接行急诊小肠镜检查。

特殊情况处理

对于血流动力学不稳定者，为快速定位出血点、挽救患者生命，可直接行DSA检查，发现出血血管给予栓塞治疗；若结果阴性，积极纠正休克后再考虑。在血流动力学稳定的诊治流程中，若有高度可疑出血点，可辅助定位，条件允许时进一步行小肠镜检查。对于青少年患者高度怀疑憩室出血等有一定疾病倾向者，血流动力学不稳定时可直接考虑外科手术探查及术中内镜检查。

不明原因消化道出血随访出血处置建议

对于不明原因消化道出血患者，随访中再次出血时，建议首先建立密切联系方式，如微信群。一旦再次出血，应在活动性出血期间第一时间返回随访医院，或就近至有能力实施急诊小肠镜检查的医院，尽早接受急诊小肠镜检查。

小肠血管性出血内镜下治疗策略

对于无活动性出血的血管畸形（静脉性出血），一般直接行氩气凝固术治疗。但对于有明显搏动性出血（小肠小动脉性出血），推荐钛夹封闭血管断端止血，在畸形血管附近黏膜下注射硬化剂，使畸形血管彻底硬化坏死，预防再次出血。