在临床上评估是否是慢性乙型肝炎（CHB）并决定是否治疗前，需要排除脂肪性肝病、自身免疫性肝病、其他系统疾病等。依据患者血清HBV DNA、年龄、家族史、肝脏疾病严重程度和伴随疾病等因素，综合评估丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续正常CHB患者所处的疾病进展状态，决定是否需要治疗。

HBV DNA主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。当检测到HBV DNA但ALT持续正常时，如有以下情形之一，则疾病进展风险较大，建议抗病毒治疗。

（一）年龄

年龄＞30 岁，无肝硬化或肝癌家族史，进行肝纤维化无创评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化，建议进行抗病毒治疗。

（二）家族史

有肝硬化或肝癌家族史，且年龄＞ 30 岁，建议进行抗病毒治疗。

（三）实验室检查

1.天冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）评分：

成人 APRI ≥ 2 分提示存在肝硬化，APRI ＜ 1 分则排除肝硬化。

2.肝 纤 维 化 4 因 子 指 数（fibrosis 4 score，FIB-4）：

FIB-4 ≥ 3.25 用于诊断 Metavir 评分≥ F3；

FIB-4 ＜ 1.45 用 于 排 除 Metavir 评 分 ≥ F3 。

3.肝纤维化四项（透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白）：透明质酸在肝硬化时极度升高；

Ⅲ型前胶原在肝硬化早期明显升高；

Ⅳ型胶原可用于肝纤维化的早期诊断；

层粘连蛋白与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，四项指标均可反映肝纤维化发生情况，但尚缺乏可供临床应用的统一诊断界值。

4.血清壳多糖酶 3 样蛋白 l（chitinase-3-like protein 1， CHI3L1）：

ALT 持 续 正 常 的 患 者， 血清 CHI3L1 水平与纤维化进展相关。

CHI3L1 水平＞134 μg/L 提示肝硬化；

CHI3L1 水平为79～134 μg/L，提示显著肝纤维化；

CHI3L1 水平＜ 79 μg/L，提示无显著肝纤维化。

5.其他：血清细胞角蛋白 18-M30 和 M65 片段比值（M30/M65）对 CHB 有很好的诊断价值，有望成为新的慢性乙肝诊断标志物，＞120 U/L 为活动性乙型肝炎。

（四）影像诊断

1. 瞬时弹性成像（TE）：我国一项多中心研究中建议乙型肝炎肝硬化诊断界值为肝硬度测定值（liver stiffness measurement，LSM）160.0 mm Hg（1kPa=7.5 mm Hg）， 进 展 期肝纤维化 LSM ＞ 93.0 mm Hg，显著肝纤维化 LSM＞ 68.2 mm Hg；若未达到肝纤维化诊断标准，且结合病毒和血清学指标仍然无法确定是否应该治疗，应考虑肝穿刺活组织检查。

2. 腹部超声：显示肝脏表面欠光滑，边界不清晰；CT 提示肝脏体积缩小，肝脏边缘不光滑，多发再生结节；MRI 提示肝实质内多发肝硬化不典型再生结节等存在肝硬化的客观依据均应进行积极的抗病毒治疗。

3. 磁共振弹性成像（magnetic resonance elasto­ graphy，MRE）：评估肝纤维化具有很高的可信度，诊断准确性不受患者年龄、性别、肥胖和肝脏炎症程度的影响；尚在临床研究阶段的声脉冲辐射力（acoustic radiation force impulse，ARFI）弹性成像和二维剪切波弹性成像（2D-SWE）初步显示有一定的诊断价值。

（五）病理学

肝组织学显示明显的炎症分级（Grade ≥ G2）和（或）纤维化分期（State ≥ S2），建议抗病毒治疗。

（六）肝静脉压力梯度（HVPG）

当 HVPG ＞ 5 mmHg 时，提示存在肝硬化门静脉高压，建议抗病毒治疗。

HVPG 在肝硬化门静脉高压的危险分层中具有重要意义，但不作为预测肝硬化程度的常规手段。

内容节选自《丙氨酸氨基转移酶持续正常的慢性乙型肝炎诊疗专家共识（2021版）》