带状疱疹目前主要采用抗病毒、止痛的方法。国内抗病毒药物的使用已趋规范，抗病毒常规治疗7d，但临床可见少数患者常规抗病毒7d后，皮损未见好转，因此抗病毒药物的疗程是否可以适当延长没有明确的指导意见。止痛方法多样，包括药物、介入、物理治疗等多种方法，各有优势和适应证。糖皮质激素的止痛作用主要凭经验用药，尚缺乏高质量证据。对于顽固性的疼痛，还需探索更有效的止痛措施。 

抗病毒药物是带状疱疹临床治疗的主要药物，国际上主张应在发疹后72h内尽早使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。

目前国内批准使用的系统抗病毒药物主要包括经典的阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠，均能通过限制病毒复制对神经的损伤， 从而缩短患者疼痛的持续时间和新损伤形成的时间，加速自发愈合。

这些药物的作用机制稍有不同：阿昔洛韦在感染细胞内经病毒胸腺激酶磷酸化，生成阿昔洛韦三磷酸，生成产物可抑制病毒DNA 聚合酶，中止病毒DNA链的延伸。伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦发挥抗病毒作用，生物利用度高。泛昔洛韦是喷昔洛韦的前体药物，作用机制与阿昔洛韦相同。溴夫定仅抑制感染细胞的病毒复制，具有高度选择性。膦甲酸钠通过非竞争方式阻断病毒DNA 聚合酶的磷酸盐结合部位，阻碍DNA病毒链的延伸。 

这些药物之间缓解疼痛和皮肤症状比较，早期做过大量临床研究，结果尚不一致。与安慰剂相比，阿昔洛韦和泛昔洛韦均能减少皮损修复时间及减轻疼痛的时间和严重程度。一项随机对照试验（RCT）显示，伐昔洛韦在缓解疼痛持续时间和严重程度上优于阿昔洛韦，但对于皮损的恢复异无统计学意义；也有研究结果表明，两者比较，对皮损和疼痛的影响相当，差异无统计学意义。

溴夫定与阿昔洛韦、伐昔洛韦与泛昔洛韦比较，在改善皮损和疼痛上，两者差异均无统计学意义。还有研究显示，泛昔洛韦缓解疼痛的时间早于泛昔洛韦。一般情况下首选泛昔洛韦和伐昔洛韦，因为其给药方便和具有更好的药代动力学特性。对于肾功能不全的患者，禁用阿昔洛韦，可使用其他抗病毒药物。

局部抗病毒治疗的疗效国内外存在争议。美国认为局部抗病毒治疗无效，因此不推荐使用，而在国内推荐作为辅助治疗。常用的有阿昔洛韦和喷昔洛韦乳膏，多联合其他中西医治疗方法辅助治疗带状疱疹，疗效肯定。外用重组人干扰素 α‑2b喷雾剂辅助阿昔洛韦片治疗带状疱疹， 可有效缩短水疱消退、结痂时间及疼痛缓解时间，不良反应低，疗效确切。

带状疱疹相关疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，可以一种疼痛为主，也可以多种疼痛形式并存。疼痛时间因人而异，可为间断性，也可为持续性。WHO将疼痛等级分为5个不同程度：0度不痛，Ⅰ度轻度痛，为间歇痛，可不用药；Ⅱ度中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；Ⅲ度重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

早期积极控制带状疱疹患者的疼痛是非常必要的，既可更大程度减轻疼痛，改善患者的生活质量，同时减少 PHN 的风险。

急性期疼痛应首选系统止痛药物。在疼痛强度较轻的情况下，可采用非甾体抗炎药或非阿片类药物；中度疼痛时，可采用非阿片类药物联合弱阿片类镇痛药；剧烈疼痛时，可能需要非阿片类药物与强阿片类药物联 合使用。

三环抗抑郁药（如阿米替林）或抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林）也是镇痛的常用药物。研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹患者疼痛评分，并降低PHN发生率，其联合羟考酮还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量；对于 PHN和其他形式的神经性疼痛和慢性疼痛，它们可能是镇痛的有效一线药物。临床使用需注意药物的副作用，如三环抗抑郁药的抗胆碱能副作用、抗惊厥药物的神经毒性副作用等。 

关于外用止痛药物，最近的证据支持局部麻醉药治疗带状疱疹及PHN有效。国内常用的是利多卡因凝胶贴膏、软膏和辣椒碱软膏。辣椒素是治疗PHN的有效药物，急性带状疱疹不宜局部使用，因为它会加重疼痛。目前，8%辣椒素透皮贴剂已经美国FDA批准。丁哌卡因是一种成膜配方，相比于利多卡因疗效相当，但麻醉持续时间更长，目前国内尚无上市。

神经阻滞是一种治疗带状疱疹和PHN的有效方法，主要以硬膜外腔阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、选择性神经根阻滞和局部神经阻滞为主。阻滞药物常用糖皮质激素、局部麻醉药及营养神经药等。它有助于降低对疼痛的敏感度，促进带状疱疹愈合，降低PHN的发生率，大大提高患者的满意度。

有报道1例急性疼痛伴有排尿功能障碍的男性患者，使用 0.5%利多卡因和曲安奈德40mg 进行尾侧阻滞3d后，疼痛和排尿功能障碍完全消失。皮下注射肉毒毒素a（BTX‑A）治疗13例PHN 患者，所有患者治疗2周后均感到不同程度的疼痛缓解。

与口服镇痛药相比，止痛效果更佳。脉冲射频（PRF）可以有效控制难治性PHN，改善生活质量。一项RCT 研究结果显示，对于急性、亚急性带状疱疹相关性三叉神经痛，高电压、长时间的半月神经节 PRF 是一种有效和安全的治疗选择。早期（4~8 周内）采用无创经皮脊髓电刺激（tSCS）对治疗和预防PHN有广阔的前景，两者改善疼痛的作用与PRF相当。

虽然有一些临床研究结果显示，糖皮质激素可以缓解急性期疼痛，但至今尚缺乏充足的高质量证据证明糖皮质激素治疗带状疱疹的确切疗效。

糖皮质激素具有强烈的抗炎作用，可以有效改善炎症因子如白细胞介素（IL）‑6和IL‑10的水平，减少神经损伤，促进水疱的消退，并改善神经疼痛。

一项RCT研究结果显示，在急性期，泼尼松龙与阿昔洛韦联合使用可以加速皮疹愈合，减轻中度至重度疼痛，但不能减轻轻度疼痛。另一项RCT 研究了50岁及以上受试者，发现阿昔洛韦和泼尼松联合治疗可以显著减轻急性疼痛。有部分学者不主张使用糖皮质激素，因为糖皮质激素会引起免疫抑制，从而增加甚至加重带状疱疹患者的感染。

Harpaz等研究提示，免疫抑制发生与否与糖皮质激素的使用剂量和作用时间有关，使用低至中剂量短效糖皮质激素不会导致免疫抑制。于是，有学者进一步研究不同剂量的泼尼松治疗带状疱疹2周的有效性及安全性。结果显示，中剂量泼尼松（25mg/d）缓解疼痛时间、 疱疹消退时间、结痂时间均较高剂量（40 mg/d）和低剂量 （15 mg/d）短。治疗2周后，泼尼松剂量越高，VAS疼痛评分越低。安全性比较，高剂量组轻度水肿发生率最高，而低剂量和中剂量组无轻度水肿。

综合考虑，推荐使用中剂量泼尼松，具有与高剂量相当的短期疗效，安全性高。有经验的医生主张对于50 岁及以上且出现中度至重度疼痛的带状疱疹患者，临床应考虑在抗病毒治疗中增加10~14 d口服泼尼松逐渐减量的疗程。对于糖皮质激素预防 PHN 的发生，尚无证据支持。 

此外，对于特殊类型带状疱疹，如眼带状疱疹伴有急性视网膜坏死患者，耳带状疱疹累及面神经出现拉姆齐-亨特综合征，或者伴有严重疼痛和颅神经麻痹的患者也可以系统使用糖皮质激素辅助治疗。使用时，需警惕糖皮质激素可能带来的大量不良反应。对于糖皮质激素治疗相对禁忌证，如糖尿病、骨质疏松或胃炎患者，则不应使用。

有研究结果显示，在传统的抗病毒和糖皮质激素治疗艾滋病患者的拉姆齐‑亨特综合征无效的情况下，采用双波长光动力疗法与局部氯基光敏剂联合治疗，疗效满意，5个月的随访未见复发。多项研究显示，He‑Ne激光在带状疱疹和PHN的治疗中，联合其他治疗方法，具有增强疗效、缩短疗程、快速解除患者痛苦等作用。其单用的有效性还需更多的RCT试验探索。

来源： 医聊ICU 作者上海市皮肤病医院中医皮肤科 上海市疾病预防控制中心免疫 规划所 陈曦黄卓英等