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作者：河北医科大学第二医院胆胰内镜外科 侯森林教授 张立超教授 都海明副教授
主诉及病史
患者女性，76岁。腹痛、腹胀2月余，加重伴发热1个月入院。既往高血压病史4年，2型糖尿病病史2年，均未规律服药。
相关检查
查体 皮肤及巩膜无黄染，腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部可触及大小约10 cm×8 cm囊性肿物，质地稍韧，触痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
肝功能检测 血白蛋白29.9 g/L，甘油三酯2.05 mmol/L，胆固醇2.07 mmol/L，血糖15.42 mmol/L，胆红素及转氨酶未见明显异常。
影像学检查 胸部CT提示两肺多发间质性改变，伴感染；两肺散在斑片状磨玻璃影，考虑渗出性改变。腹部CT（图1）提示胰腺头部肿胀，体尾部结构显示不清，局部可见囊肿低密度影，可见包裹性改变（11.5 cm×9.2 cm），内密度不均匀，多发积气；胰腺周围脂肪间隙密度增高，多发条絮影，考虑坏死性胰腺炎，伴包裹性积液。邻近胃壁、十二指肠壁毛糙；少量腹水；邻近腹膜及肾周筋膜增厚。
诊断
急性坏死性胰腺炎伴包裹性坏死；肺部感染；胸腔积液；2型糖尿病；高血压病；双小腿肌间静脉血栓。
图1a 图1b
图1 76岁老年女性患者合并急性坏死性胰腺炎，CT可见胰腺与胃后壁之间巨大包裹性坏死，期内大量积气（红色箭头指向包裹性坏死）。a. 腹部平扫CT横截面；b. 腹部平扫CT冠状位。
结合患者临床表现及相关检查结果分析：
① 患者为急性坏死性胰腺炎伴包裹性坏死，急性胰腺炎的急性期已过，目前处于渗出吸收期合并感染，治疗方法包括继续营养支持抗炎治疗、超声内镜下胰腺包裹性坏死胃吻合术和手术清创治疗，这三种治疗方法互为基础，互为补充。鉴于患者当前的情况，考虑损伤较小的超声下胰腺包裹性坏死胃吻合术更适宜。
② 患者一般情况差，须改善营养状态，增加器官功能支持治疗，以提高手术耐受性。
③ 患者胰腺体尾部包裹性坏死，内多发积气，可能原因为胰腺坏死合并产气菌感染，或者胰腺坏死与肠腔有内瘘。已行口服造影剂，明确没有肠瘘。
超声内镜进入胃内，见胃体后壁处黏膜受压，胃壁黏膜水肿。超声扫查见胰腺回声杂乱，胰腺体尾部囊性区，截面大小约95.6 mm×57 mm，其内为混杂回声，可见分隔及气体强回声影，内部未见血流信号。超声多普勒引导下以囊肿切开刀针对囊性区行穿刺，回抽为脓液，留取囊液20 ml送检；于囊肿切开刀内留置导丝进入囊腔，沿导丝将直径10 mm、长60 mm金属覆膜支架置入囊肿腔内，可见大量脓性液体流出，应用3枚钛夹固定金属支架；再次应用囊肿切开刀对囊性区行穿刺，并留置导丝进入囊腔，沿导丝将直径7Fr、长7cm的鼻囊肿管置入囊肿内，外自鼻腔引出（图2）。
图2 超声内镜胰腺周围包裹性坏死穿刺过程。 a.超声内镜扫查可见巨大无回声区（红色箭头），其内可见穿刺针（蓝色箭头）b.金属覆膜支架置入膨胀瞬间脓液引出图（绿色箭头）
患者术后抗炎、冲洗治疗后，发热、腹痛缓解，并逐渐恢复正常饮食。复查CT（图3）提示支架引流通畅，包裹性坏死明显减少。患者顺利出院。
图3 胰腺周围包裹性坏死支架引流术后明显缩小（红色箭头指向坏死性包裹；蓝色箭头指向金属支架）。a.腹部CT横截面 b.腹部CT冠状面
急性坏死性胰腺炎合并包裹性坏死内镜下引流的并发症包括感染、出血、穿孔、支架移位等。该患者已经存在坏死物感染，因此要求经过胃壁的支架直径够大才能满足引流通畅，以期促进感染愈合。胃壁在坏死物的持续刺激下已经水肿明显，单纯穿刺加通道大扩张会导致出血风险增加。本次手术选择了直径10 mm的全覆膜金属支架，可以兼顾引流和预防出血。另外，坏死物引流困难，需要结合冲洗，所以本次手术另选穿刺点置入鼻囊肿管，方便观察囊肿内有无出血，并于必要时进行生理盐水的冲洗。
急性坏死性胰腺炎合并包裹性坏死的治疗目前以微创治疗为主。一般胰腺周围的包裹性坏死可选择超声内镜途径穿刺，对于肾周、盆腔等远离胰腺的坏死引流可选择经皮肾镜途径穿刺。该例患者包裹性坏死位于胰腺周围，并且合并感染，通过超声内镜穿刺引流放置10 mm金属腹膜支架，可在保证通畅引流的同时起到压迫穿刺部位的作用，避免了穿刺点出血的风险，结合鼻囊肿管的置入，完美解决了坏死物引流的问题，值得推广。
急性胰腺炎常见的病因包括胆石、酒精、高血脂、暴饮暴食以及遗传类因素。各种原因导致的急性胰腺炎，分为轻型、中重度和重度急性胰腺炎。后两者均伴有胰腺大量渗出及多脏器功能不全甚至衰竭。发病前两周为急性期，患者主要死因为全身炎症介质引起的多脏器功能衰竭。度过急性期后，为炎症吸收期，此时患者主要的风险就在于感染引起的感染性休克、出血等。
☆本栏目与河北医科大学第二医院胆胰内镜外科合作
☆每月一期，敬请关注！
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