（上图可见肿瘤组织微卫星碱基重复增多表现MSI） 

（二）MMR与MSI如何检测？ 

通过上面介绍，我们知道无论是错配修复系统（MMR），还是微卫星（MS）都是基因中很常见的形式。如存在异常，怎样检测出来更重要。

MMR的检测：通过免疫组化（IHC）检测MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的表达情况，如果四个蛋白全部阳性表达，则错配功能正常（proficient mismatch repair，pMMR）；若任一蛋白表达缺失（阴性），则错配修复功能缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）。

对于MMR四种蛋白的检测，IHC染色多表现为下述表格中的模式。因为这4 种 MMR 蛋白通常会形成 2 个异二聚体复合物发挥功能， 即 MLH1-PMS2 和 MSH2-MSH6。因此，MLH1 突变时常常表现为 MLH1 和 PMS2同时表达缺失，而 MSH2 突变则常常引起 MSH2和 MSH6 同时表达缺失。然而，还有少数情况下，由于 MLH1 和MSH2 还可以可以与其他蛋白质形成异二聚体；不与PMS2及MSH6搭伴。因此，当 PMS2 或 MSH6突变时，MLH1 和 MSH2仍然可以稳定存在，表现为染色正常。

目前认为产生MMR缺陷即dMMR状态原因有三点：

（1）MMR基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)发生胚系或体系致病突变（无论胚系还是体系突变后MMR基因不能表达相应MMR蛋白）； 

（2）EPCAM基因缺失导致MSH2启动子高度甲基化引起的MSH2基因表达沉默； 

（3）MLH1启动子区高甲基化引起MLH1表达缺失；

MSI的检测：上面我们说到基因组中已知的微卫星位点有很多，所以在MSI 诊断中，检测位点（Panel）的选择是关键，如果位点选择错误会导致假阳性或者假阴性率增高。

（1）检测位点：

1997年美国癌症中心（NCI）基于金标准方法对待检的微卫星位点选择进行了统一，即“NCI Panel ”，包括5个微卫星位点， 由2个单核苷酸位点（BAT-25和BAT-26）和3个双核苷酸位点（D2S123、D5S346 和 D17S250）组成，也被称作「2B3D NCI Panel」。同时，也统一了该Panel的诊断标准：若这5个微卫星位点中有2个或2个以上的微卫星不稳定，则判定为微卫星高度不稳定（MSI-high，MSI-H）；若有1个微卫星不稳定，则判定为微卫星低度不稳定（MSI-low，MSI-L）；若5个微卫星位点均稳定，则为微卫星稳定（Microsatellite stable，MSS）。目前《NCCN遗传和家系风险评估指南》对于MSI进行检测也是推荐了2B3D NCI Panel和5个单核苷酸的Panel。

（2）MSI检测方法：

1.多重荧光PCR毛细管电泳法是MSI检测“金标准”，推荐采用5个微卫星（MS）位点检测，比较肿瘤细胞与正常细胞的PCR检测结果，以确定肿瘤细胞MSI状态为MSI-H、MSI-L、MSS中的哪一种。

2.二代测序（NGS）：采用目标区域NGS对肿瘤组织中多个MS位点进行检测。

检测方法优劣比较：

MMR-IHC检测：优点是省时、经济，容易开展，可反映功能缺失的错配修复蛋白是哪一个。MSI-PCR检测：优点是采用标准化的检测流程，结果易判读，能够直接反映肿瘤的MSI状态，缺点是相对复杂，需正常对照，费用相对较高，不能确定突变基因是哪个，且需一定含量的肿瘤细胞才能保证结果的准确性。MSI-NGS检测：优点是通量大，可同时检测分析基因组上大量的微卫星序列而具有高灵敏度，且能同步检测肿瘤靶向用药相关基因突变以及TMB等，能极大提高分子诊断效率，有利于降低样本量。缺点是费用高，对分析技术要求高。

 （三）MMR与MSI关系？ 

在生物过程上来讲，dMMR是因，MSI-H是果，正是由于错配修复蛋白的功能异常，才导致了DNA复制过程中随机产生的错误无法被正常修复，从而出现了MSI-H的现象。简言之就是MMR修复机制出现了故障，dMMR 表现为高频度微卫星不稳定（MSI-H）。pMMR 表现为低频度微卫星不稳定（MSI-L）或微卫星稳定（MS-S）。

大量的临床试验证实分子水平的MSI检测与蛋白水平MMR检测具有高度关联性，其中在结直肠癌两者的一致性约为92%，在子宫内膜癌两者的一致性是高达94%。

在实际的临床工作中，大概有1%-10%的患者发生MMR与MSI检测不一致的情况。

MMR与MSI检测不一致情况主要有以下两种类型：

♦ dMMR vs MSS，其发生的原因可能为： 

①某些MMR蛋白的缺失，被功能代偿

②MLH1启动子甲基化导致的肿瘤异质性，从而影响结果判断。 

♦ pMMR vs MSI-H，其发生的原因可能为： 

①某些MMR蛋白发生错义突变，但仍存在相应抗原而被IHC检测所识别为正常表达。但实际上蛋白功能已经丧失，导致错配修复功能的缺陷，已经导致发生MSI。即pMMR假阳性。②由四种基因以外的其他基因引起的MSI，如POLE、POLD。 

（四）检测MMR/MSI有何意义？ 

这里仅局限在妇科肿瘤，讨论检测MMR/MSI的意义

（1）对遗传性子宫内膜癌（林奇综合征表现形式之一）的筛查。 

子宫内膜癌大多数属于散发，一小部分则具有家族遗传性，这部分病例属于林奇综合征。林奇综合征（Lynch syndrome，LS）是一种常染色体显性遗传性癌症易感性疾病，由于错配修复基因的胚系突变引起。MLH1、MSH2、MSH6和 PMS2胚系突变导致LS。此外， EPCAM（epithelial cell adhesion molecule）基因的胚系突变可以引起MSH2 基因的启动子甲基化，从而引起 MSH2 蛋白质的表达缺失，进而引发 LS（这种情况结直肠癌多见，内膜癌少见，内膜癌筛查林奇综合征可以不检测EPCAM有无胚系突变）。LS 患者患多种癌症的风险显著增加，包括结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌、肾盂癌、胆道癌和脑肿瘤等。虽然现在林奇综合征，在结直肠癌中讨论的最大，但其实子宫内膜癌也不少，而且很多林奇综合征，首发表现为子宫内膜癌，有学者认为子宫内膜癌是林奇综合征的“前哨癌”。

(这是我们一例子宫内膜癌病例，术后病理提示MMR蛋白缺失，抽血再进行MMR胚系检测发现MSH6存在致病变异，诊断林奇综合征)

我们知道MMR胚系突变可引起dMMR，但也存在一种情况: MMR蛋白缺失，并非有MMR蛋白胚系突变引起，体系的突变也会导致MMR蛋白缺失，这种属于林奇样综合征（LLS, Lynch like syndrome）。林奇样综合征（LLS）：IHC免疫组化结果显示为 dMMR，但是却没有检测到 MMR 基因或 EPCAM 基因的胚系突变。如果肿瘤检测结果为 MLH1 表达缺失，则还需要排除 MLH1 启动子甲基化。林奇样综合征的发生率很高，大约占 dMMR 病例的 56%~71%。引起LLS可能原因有：IHC结果读片错误，未用最新检测手段来检测 MMR 基因的胚系突变，普通的二代测序难以检测出 PMS2 的突变。少见的其他基因的胚系突变也可引起 MSI，如双等位基因 MUTYH 突变，体细胞镶嵌等。

对于遗传性子宫内膜癌，免疫组化检测MMR及PCR检测MSI都可以，不推荐同时检测，因为免疫组化一般病理科都可以开展，一般把IHC检测MMR蛋白作为初筛，最终诊断林奇综合征，MMR基因的胚系检测作为“金标准”。 

（2）指导妇科肿瘤治疗 

微卫星不稳定性（MSI）-->无法修复的基因在各种外在环境影响下开始突变，越来越多，肿瘤突变负荷（TMB）增加，进而产生了相关新抗原-->淋巴细胞受到调动，形成更多肿瘤浸润淋巴细胞-->PD-1/PD-L1抑制剂更有效，--> 免疫治疗的获益人群。NCCN指南已推荐对于复发或晚期宫颈癌，子宫内膜癌，如果MSI-H/dMMR状态，考虑用免疫治疗（帕博利珠单抗）。

 （3）对子宫内膜癌的预后判断

2013年 TCGA通过多组学联合分析，将子宫内膜癌基于分子特征进行重新分类① POLE突变型，占比7%，预后最好；② 高频微卫星不稳定型，占比28%；③ 低拷贝数型，占比39%；④ 高拷贝数型，主要为浆液性癌，占比26%。分子分型检测作为组织分型的补充，可准确提示患者预后，其中POLE突变型最好，MSI-H次之，高拷贝数型最差。