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镇咳药如何选择？|今日学药

2024-07-24作者：论坛报小璐资讯

非原创

咳嗽有急慢，选药不简单

首先按咳嗽持续时间分为3期，分别是急性、亚急性和慢性咳嗽。

具体分期和药物治疗，参见表1。

表1 急慢性咳嗽的治疗用药

类别	持续时间		常见病因	用药原则	治疗示例
-	成人	儿童	-	-	-
急性	＜3周	＜2周	感冒、支气管炎（病毒）	不推荐常规使用中枢镇咳药	成人：美敏伪麻复方制剂
					儿童：抗组胺药
亚急性	3-8周	2-4周	病毒，感冒后咳嗽	不推荐激素、孟鲁司特	复方甲氧那明
				必要时抗感染
慢性	＞8周	＞4周	复杂	分类施治	鼻炎引起：鼻用激素+抗过敏
					胃食管反流：PPI+胃动力药
					儿童慢性非特异性：免疫调节

依不同病因，用药求精准

对于咳嗽的治疗，应当全面了解病情，明确病因，用药方可有的放矢，参见表2。

表2 不同病因的咳嗽用药

咳嗽类型	病因	伴随症状	用药原则
普通感冒	病毒	卡他症状（鼻后滴流）	推荐复方制剂：一代抗组胺+减充血+镇咳药（美敏伪麻）
感染后咳嗽	病毒、肺炎支原体等	干咳、少痰，X片正常	短期用镇咳药、抗组胺药加减充血剂/复方甲氧那明
感染后咳嗽	病毒、肺炎支原体等	干咳、少痰，X片正常	大环内酯或喹诺酮联合复方甲氧那明慎重
急性气管－支气管炎	病毒/少量细菌	咳嗽可渐加剧	剧烈干咳者可适当镇咳，有痰建议用化痰药
急性气管－支气管炎	病毒/少量细菌	咳嗽可渐加剧	黄脓痰或血象高，加用抗菌药
鼻后滴流	分泌物倒流	白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少	非变应性：第一代抗组胺药和减充血剂
综合征			变应性：鼻用糖皮质激素和第二代抗组胺药
-			生理盐水鼻腔冲洗
胃食管反流性咳嗽	胃内容物反流	半数患者伴有消化道症状上	抑酸药+胃动力药
咳嗽变异性哮喘	气道炎症、高反应性和重塑	夜间及凌晨咳嗽	吸入单用糖皮质激素类气雾剂或联合支气管舒张剂
咳嗽变异性哮喘	气道炎症、高反应性和重塑	干咳，气道高反应	吸入单用糖皮质激素类气雾剂或联合支气管舒张剂
嗜酸粒细胞性支气管炎	油烟/灰尘/异味或冷空气诱导	10%~25%多为白天咳嗽	首选糖皮质激素类气雾剂等治疗，持续用8周以上
变应性咳嗽	病毒/细菌及过敏因素	IgE增高	吸入糖皮质激素类气雾剂等和（或）口服抗组胺药物治疗4周以上
难治性咳嗽	神经源性炎症、神经重塑	全天间歇性发作性干咳，喉部感觉异常	神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效，其他药物如阿米替林、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用，亦可雾化吸入利多卡因

从上述咳嗽用药中，可以发现：绝大多数咳嗽治疗药物并非镇咳类药物，它们主要是从解决病因出发，如,胃食管反流性咳嗽用的是消化系统药物，咳嗽变异性哮喘和变应性咳嗽则是以糖皮质激素为主。

由此可见，镇咳药的启用，在临床上是非常慎重的。

常用镇咳药，有些需管控

最后，让我们一起了解临床常见的一些镇咳药的应用及管控要求，参见表3。

表3 临床常用镇咳药

镇咳药	机制	临床应用	注意事项	管控	镇咳强度*
可待因	抑制延脑咳嗽中枢	剧烈干咳	呼吸抑制，成瘾	麻醉药	1倍
		刺激性咳嗽
右美沙芬	抑制延脑咳嗽中枢	干咳	成瘾弱	精二	≥1倍
苯丙哌林	非麻醉镇咳	刺激性咳嗽	无呼吸抑制	管控	2~4倍
			无成瘾
喷托维林	抑制延髓中枢	干咳无痰	5岁以上儿童疗效优于成人	管控	1/3倍
	轻度阿托品作用	百日咳
福尔可定	抑制延髓咳嗽中枢	干咳	成瘾性小	管控	≥1倍
			儿童耐受
氯哌斯汀	苯海拉明类似物，抑制咳嗽中枢	干咳	妊娠、哺乳期禁用	管控	＜1倍

*与可待因相比的镇咳强度

镇咳讲安全，药师来支招

由于镇咳药属于对症治疗药物，用药过程中可重点关注如下事项：

1 使用中枢性镇咳药7日，若症状未缓解，应停药并及时就诊。

2 用药期间，不要驾驶车、船，不要高空作业或操作机械与精密仪器。

3 镇咳药有一定的不良反应，主要是成瘾性（有的弱）、兴奋、惊厥、幻想、口干、便秘、咽喉部麻木感等，长期用药要关注耐受性、便秘、兴奋和烦躁不安等问题。

3 属于管控级别的药物，凭特殊处方方可配取。如可待因片，作为麻醉药品管理。含可待因复方口服液体制剂列入第二类精神药品管理。

4 注意右美沙芬单方制剂的管控已升级。2024年7月1日起将按第二类精神药进行管理。

之所以把右美沙芬作为精神药管起来，当然是考虑其安全性。该药在临床广泛使用后，不仅会出现头痛、头晕、嗜睡等不良反，也会增加或诱发精神类疾病的风险。

图1 不同剂量右美沙芬对精神的影响情况

有研究显示，随着右美沙芬剂量增加，尤其是未成年人使用后，会产生幻觉、欣快感、分离麻醉的效果，见图1。

关于青少年服用止咳药上瘾的问题，在国内外均有报道，并且成为右美沙芬滥用的主体。

作者：上海市松江区泗泾医院副主任药师许弄章

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