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咳嗽有急慢，选药不简单
首先按咳嗽持续时间分为3期，分别是急性、亚急性和慢性咳嗽。
具体分期和药物治疗，参见表1。
表1 急慢性咳嗽的治疗用药
类别 | 持续时间 | 常见病因 | 用药原则 | 治疗示例 | |
- | 成人 | 儿童 | - | - | - |
急性 | ＜3周 | ＜2周 | 感冒、支气管炎（病毒） | 不推荐常规使用中枢镇咳药 | 成人：美敏伪麻复方制剂 |
儿童：抗组胺药 | |||||
亚急性 | 3-8周 | 2-4周 | 病毒，感冒后咳嗽 | 不推荐激素、孟鲁司特 | 复方甲氧那明 |
必要时抗感染 | |||||
慢性 | ＞8周 | ＞4周 | 复杂 | 分类施治 | 鼻炎引起：鼻用激素+抗过敏 |
胃食管反流：PPI+胃动力药 | |||||
儿童慢性非特异性：免疫调节 | |||||
依不同病因，用药求精准
对于咳嗽的治疗，应当全面了解病情，明确病因，用药方可有的放矢，参见表2。
表2 不同病因的咳嗽用药
咳嗽类型 | 病因 | 伴随症状 | 用药原则 |
普通感冒 | 病毒 | 卡他症状（鼻后滴流） | 推荐复方制剂：一代抗组胺+减充血+镇咳药（美敏伪麻） |
感染后咳嗽 | 病毒、肺炎支原体等 | 干咳、少痰，X片正常 | 短期用镇咳药、抗组胺药加减充血剂/复方甲氧那明 |
大环内酯或喹诺酮联合复方甲氧那明慎重 | |||
急性气管－支气管炎 | 病毒/少量细菌 | 咳嗽可渐加剧 | 剧烈干咳者可适当镇咳，有痰建议用化痰药 |
黄脓痰或血象高，加用抗菌药 | |||
鼻后滴流 | 分泌物倒流 | 白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少 | 非变应性：第一代抗组胺药和减充血剂 |
综合征 | 变应性：鼻用糖皮质激素和第二代抗组胺药 | ||
- | 生理盐水鼻腔冲洗 | ||
胃食管反流性咳嗽 | 胃内容物反流 | 半数患者伴有消化道症状上 | 抑酸药+胃动力药 |
咳嗽变异性哮喘 | 气道炎症、高反应性和重塑 | 夜间及凌晨咳嗽 | 吸入单用糖皮质激素类气雾剂或联合支气管舒张剂 |
干咳，气道高反应 | |||
嗜酸粒细胞性支气管炎 | 油烟/灰尘/异味或冷空气诱导 | 10%~25%多为白天咳嗽 | 首选糖皮质激素类气雾剂等治疗，持续用8周以上 |
变应性咳嗽 | 病毒/细菌及过敏因素 | IgE增高 | 吸入糖皮质激素类气雾剂等和（或）口服抗组胺药物治疗4周以上 |
难治性咳嗽 | 神经源性炎症、神经重塑 | 全天间歇性发作性干咳，喉部感觉异常 |
常用镇咳药，有些需管控
最后，让我们一起了解临床常见的一些镇咳药的应用及管控要求，参见表3。
表3 临床常用镇咳药
镇咳药 | 机制 | 临床应用 | 注意事项 | 管控 | 镇咳强度* |
抑制延脑咳嗽中枢 | 剧烈干咳 | 呼吸抑制，成瘾 | 麻醉药 | 1倍 | |
刺激性咳嗽 | |||||
抑制延脑咳嗽中枢 | 干咳 | 成瘾弱 | 精二 | ≥1倍 | |
非麻醉镇咳 | 刺激性咳嗽 | 无呼吸抑制 | 管控 | 2~4倍 | |
无成瘾 | |||||
抑制延髓中枢 | 干咳无痰 | 5岁以上儿童疗效优于成人 | 管控 | 1/3倍 | |
轻度阿托品作用 | 百日咳 | ||||
抑制延髓咳嗽中枢 | 干咳 | 成瘾性小 | 管控 | ≥1倍 | |
儿童耐受 | |||||
苯海拉明类似物，抑制咳嗽中枢 | 干咳 | 妊娠、哺乳期禁用 | 管控 | ＜1倍 |
*与可待因相比的镇咳强度
镇咳讲安全，药师来支招
由于镇咳药属于对症治疗药物，用药过程中可重点关注如下事项：
1 使用中枢性镇咳药7日，若症状未缓解，应停药并及时就诊。
2 用药期间，不要驾驶车、船，不要高空作业或操作机械与精密仪器。
3 镇咳药有一定的不良反应，主要是成瘾性（有的弱）、兴奋、惊厥、幻想、口干、便秘、咽喉部麻木感等，长期用药要关注耐受性、便秘、兴奋和烦躁不安等问题。
3 属于管控级别的药物，凭特殊处方方可配取。如可待因片，作为麻醉药品管理。含可待因复方口服液体制剂列入第二类精神药品管理。
4 注意右美沙芬单方制剂的管控已升级。2024年7月1日起将按第二类精神药进行管理。
之所以把右美沙芬作为精神药管起来，当然是考虑其安全性。该药在临床广泛使用后，不仅会出现头痛、头晕、嗜睡等不良反，也会增加或诱发精神类疾病的风险。
图1 不同剂量右美沙芬对精神的影响情况
有研究显示，随着右美沙芬剂量增加，尤其是未成年人使用后，会产生幻觉、欣快感、分离麻醉的效果，见图1。
关于青少年服用止咳药上瘾的问题，在国内外均有报道，并且成为右美沙芬滥用的主体。
作者：上海市松江区泗泾医院 副主任药师 许弄章
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